[ 摘　要 ] 目的 ：探討慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain，CPP)的發病機制，總結腹腔鏡診治價值。方法 ：整理我院 2015 年 1 月至 2017 年 1 月接受腹腔鏡診治的 189 例 CPP 患者臨床資料，進行回顧性分析。分析其檢查結果及治療情況，總結 CPP 的發病機制與腹腔鏡診治價值。結果 ：患者年齡分布以 31 ～ 40 歲為主，占 53.97%，其次為 41 ～ 47 歲，占 23.28%。患者 CPP 病因以子宮內膜異位癥為主，占 33.33%，其次為盆腔炎性疾病，占 23.81%，有 15 例(7.94%)患者腹腔鏡檢查未見明顯盆腔異常。腹腔鏡治療 CPP 的整體總有效率為 85.71%，但未見明顯盆腔異常者的治療臨床總有效率僅為 53.33%。結論 ：CPP 好發于 31 ～ 40 歲育齡期女性，根據腹腔鏡下病理改變可指導病因治療，有效改善患者臨床癥狀，但對于腹腔鏡下未見明顯盆腔異常者的診治策略仍有待優化。

　　[ 關鍵詞 ]　慢性盆腔疼痛 ;發病機制 ;腹腔鏡 ;診斷

　　慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain，CPP)是指病程超過 6 個月及以上的盆腔及周圍組織疼痛綜合征，好發于育齡期女性人群 [1]。CPP 具有病因復雜、臨床癥狀特異性有限的特點，約有 60% 的患者無法得到早期診治，隨著病情進展與疼痛的持續、反復發作，患者生活因繼發的生理功能障礙而受到影響 [2]。腹腔鏡、盆腔鏡技術在婦科疾患的診治中的作用有目共睹，此次系統總結腹腔鏡診斷、治療 CPP 的價值。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　整理 2015 年 1 月至 2017 年 1 月確診為 CPP 患者資料，篩選出接受腹腔鏡診治且臨床資料保存完整的 189 例。患者均出現非周期性下腹部疼痛 [3]、腰骶酸痛，病程≥ 6 個月，保守治療無效 ;排除合并惡性腫瘤者。患者年齡18～47歲，平均(32.91±5.82)歲，病程 6 個月～ 9 年，平均(2.95±0.62)年，疼痛視覺模擬評分(VAS)3 ～ 8 分，平均(5.31±1.46)分 ;主要伴隨癥狀 ：經量增多 99 例，性交痛 39 例，白帶異常 48 例，尿頻、尿急 10 例。

　　于月經干凈后 3 ～ 7 d 接受腹腔鏡下檢查，使用 Storz 內窺鏡及電視攝像監視系統(德國 Storz 公司)，三穿刺點，必要時補充左側反麥氏點上 4 cm 第四穿刺點 [4]。維持腹壓在 12 ～ 14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內，鏡下仔細探查膀胱子宮反折腹膜、子宮、卵巢、輸卵管、子宮直腸反折膜、骶韌帶、主韌帶、盆腹腔腹膜、闌尾區等解剖結構，尋找病理改變證據。明確診斷后直接行腹腔鏡下治療，對于鏡下可見粘連者，在充分分離粘連后，剪除疏松的膜性粘連、注水分離致密粘連 ;鏡下發現子宮內膜異位病灶或卵巢子宮內膜異位囊腫者，直接實施病灶切除或囊腫剝離、修復 [5]。患者腹腔鏡檢查后均以生理鹽水、甲硝唑、5% 低分子右旋糖酐盆腔反復沖洗，接受同期腹腔鏡治療者，創面覆蓋透明質酸凝膠、留置盆腔引流管 [6]。

　　1.2　診斷依據

　　參照文獻相關標準，根據術中鏡下所見判斷診斷結果 [7-8] ：1)盆腔炎性疾病 ：輸卵管明顯增粗、充血、扭曲、水腫、積液、傘端閉鎖，游離度差，子宮活動受限且與周圍組織存在粘連，或子宮直腸凹陷并可見炎性滲出、粘連，或宮旁組織充血 ;2)子宮內膜異位癥 ：術中活檢可確診 ; 3)盆腔粘連 ：在排除盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥的前提下，可見盆腔腹腔臟器間與盆壁間粘連、粘連帶形成 ;4)子宮腺肌病 ：子宮呈均勻性增大，質地硬，表面可見紫藍色結節，局部明顯突起 ;5)盆腔靜脈淤血綜合征 ：輸卵管系膜擴張、增粗，主韌帶、闊韌帶內靜脈怒張、迂曲，部分可見靜脈瘤樣改變 ;6)盆腔結核 ：盆腔臟器可見廣泛粟粒狀病灶，術中活檢可確診。

　　1.3　療效評價

　　臨床療效評價標準 [9] ：治愈 ：治療后 VAS 評分較治療前下降≥ 90% ;顯效 ：治療后 VAS 評分較治療前下降 70%(含)～ 90% ;有效 ：治療后 VAS 評分較治療下降 30%(含)～ 70% ;無效 ：治療后 VAS 評分較治療前下降< 30% 或上升。總有效率 =(治愈+顯效+有效)/ 總例數 ×100%。

　　2　結果

　　患者年齡分布以 31 ～ 40 歲為主，占 53.97%，其次為 41 ～ 47 歲， 占 23.28%。21 ～ 30 歲 占 21.16%，18 ～ 20 歲占比 1.59%。患者 CPP 病因以子宮內膜異位癥為主，占 33.33%，其次為盆腔炎性疾病，占 23.81%，有 15 例(7.94%)患者腹腔鏡檢查未見明顯盆腔異常。

　　腹腔鏡治療 CPP 的整體總有效率為 85.71%，但未見明顯盆腔異常者的治療效果不明顯，臨床總有效率為 53.33%。見表 2。

　　3　討論

　　CPP 并非是一種疾病，而是與生殖、泌尿、胃腸、骨骼肌等多系統相關的復雜癥候群，其發生發展往往伴有神經、肌肉、內分泌系統相互作用，故患者不僅會出現各器官、系統病理改變與功能異常，還可因持續、反復的疼痛癥狀誘發心理狀態變化，加之目前臨床尚無可準確判斷病因的無創診療手段，均使得改變診斷困難、治療棘手 [9-10]。

　　此次研究 31 ～ 40 歲女性占比最高，達 53.97%，與 CPP 好發于育齡婦女的報道一致 [11]，其原因一方面可能與育齡期婦女處于性活躍期有關，該群體急性宮頸炎、盆腔炎患病風險較高，炎癥急性發作后若未得到及時、有效的徹底治療，急性炎癥可轉為慢性炎癥并引發盆腹腔粘連，最終導致 CPP ;另一方面，31 ～ 40 歲女性多有孕產史，而我國較高的剖宮產率使得多數產婦產后易形成盆腹腔粘連，隨著時間的延長，粘連愈發致密，也是引發疼痛以及疼痛持續加劇的主要原因 [12-13]。既往觀點認為，圍絕經期或絕經期女性激素水平的下降對預防 CPP 有著積極意義，但本研究中 41 ～ 47 歲患者占比亦高達 23.28%，考慮與部分患者病程較長，育齡期內膜異位病灶所致致密粘連有關。

　　本研究病因分布結果顯示，子宮內膜異位癥是患者最常見的 CPP 發病機制，是由于異位子宮內膜所致反復出血引發的周圍組織水腫、炎性反應。盆腔炎性疾病所致 CPP 占比僅次于子宮內膜異位癥，各類急慢性炎癥導致的盆腹腔粘連、牽拉是造成 CPP 的主要機制 [14]，也有研究指出，炎癥后輸卵管、卵巢及盆腔的形態、結構異常變化也導致 CPP 的發生 [15]。子宮腺肌病常引發反復出血、血液滯留，上述病理變化所致子宮肌層充血腫脹以及子宮漿膜張力上升，可能是導致慢性持續性疼痛的重要因素。盆腔淤血綜合征、盆腔結核所致 CPP 較為少見，前者引發疼痛的機制與盆腔靜脈叢擴張、子宮附件區腫脹有關，故患者以泌尿系統癥狀為主要表現。而作為慢性盆腔炎的特殊類型，盆腔結核患者往往病程較長且典型性癥狀體征有限，無創診斷更為困難 [16]。

　　對于物理治療、藥物治療效果不佳的患者，采取開腹手術清除病灶緩慢的恢復速度使得患者極易再發粘連，甚至出現更為嚴重的疼痛 [17]。近年來，腹腔鏡診斷不同病因所致 CPP 的相關標準已有大量報道。此次研究 189 例患者在接受腹腔鏡檢查的同期行腹腔鏡治療，盆腔粘連松解、卵巢囊腫剝除、輸卵管造口等多種術式的應用，使得患者臨床總有效率達到 85.71%，說明腹腔鏡在 CPP 同期診治中可發揮重要作用。需要注意的是，對于腹腔鏡檢查中未見明顯異常的 CPP 患者而言，應優先考慮其他病因并予以對癥治療。如部分患者以下腹痛、下腰背痛、排尿疼痛、排尿異常為主要臨床表現，但腹腔鏡檢查中未見明顯盆腹腔改變，其病因很可能與間質性膀胱炎有關。腸易激綜合征所致下腹部疼痛易被誤診為 CPP，對于該類患者而言，在腹腔鏡檢查的基礎上，綜合是否存在惡心、腹脹等胃腸紊亂癥狀，以及圍月經期陰道流血情況、腹痛情況，能夠為臨床診治提供更為全面的參考依據 [18]。

　　綜上所述，通過腹部超聲聯合陰道超聲診斷婦科急腹癥的準確性觀察，慢性盆腔疼痛的發病機制與子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病等病因所致局部炎癥反應、粘連、水腫以及盆腔形態、結構異常有關，腹腔鏡能夠在滿足 CPP 病因診斷需求的同時開展相應治療，且治療效果值得肯定，值得在 CPP 的診治中優先考慮應用。

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