［摘要］目的探索個(gè)體音樂治療在老年醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用及開展模式。方法運(yùn)用“篩選－評(píng)估－轉(zhuǎn)介－制定計(jì)劃－討論－實(shí)施治療－反饋－總結(jié)”的模式為住院患者進(jìn)行個(gè)體音樂治療;記錄入選患者的臨床特征、音樂治療情況并進(jìn)行分析。結(jié)果30位患者共進(jìn)行音樂治療43次，80歲及以上占80%，共病指數(shù)4(2．5，7．5)分，1年預(yù)后指數(shù)4(1，9)分，主要診斷分別是心腦疾病(n=12，40%)、惡性腫瘤(n=8，26．7%)、感染性疾病(n=4，13．3%)、消化系統(tǒng)良性疾病(n=4，13．3%)和糖尿病(n=2，6．7%)，音樂治療目標(biāo)分別為焦慮抑郁(n=14，46．7%)、安寧緩和醫(yī)療(n=7，23．3%)、認(rèn)知功能障礙(n=6，20．0%)、譫妄(n=2，6．7%)及喪親哀傷(n=1，3．3%)。所有患者均使用被動(dòng)式接受、主動(dòng)式參與及談話方式進(jìn)行音樂治療，其中26．7%的患者進(jìn)行了音樂引導(dǎo)放松，10%的患者應(yīng)用了繪畫方式，90%的患者接受1～2次音樂治療，共有8位患者的家屬共同參與，音樂治療過程中無患者及家屬退出，均對(duì)音樂治療效果表示滿意。結(jié)論圍繞音樂治療目標(biāo)篩選患者，將老年綜合評(píng)估和音樂評(píng)估相結(jié)合，老年醫(yī)學(xué)科人員與音樂治療師密切配合有助于音樂治療的順利進(jìn)行并取得良好效果。

　　［關(guān)鍵詞］音樂療法;處方，非藥物;老年人;老年醫(yī)學(xué);診療模式

　　老年醫(yī)學(xué)的目的是預(yù)防和治療與老年相關(guān)的疾病，最大限度維持或恢復(fù)老年人的功能，提高老年人的生活質(zhì)量，老年醫(yī)學(xué)專業(yè)不僅涉及各專業(yè)的軀體疾病，還包括失能、心理情緒問題、認(rèn)知功能障礙、生命末期照護(hù)問題、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)問題等。除了藥物治療手段外，非藥物治療方法也普遍應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。音樂治療(MT)是非藥物治療方法之一，是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后取得資格的專業(yè)音樂治療師與個(gè)體建立治療關(guān)系，利用具有臨床和循證學(xué)證據(jù)的音樂干預(yù)方式完成個(gè)體化的治療目標(biāo)［1］。音樂治療前通過個(gè)體化評(píng)估，制定計(jì)劃;在音樂治療過程中，治療師根據(jù)患者的治療目標(biāo)、音樂背景及喜好，利用歌唱、歌曲寫作、即興創(chuàng)作以及音樂聆聽等方法手段，進(jìn)行音樂治療干預(yù)。美國于1950年率先成立了音樂治療協(xié)會(huì)，標(biāo)志著音樂治療學(xué)作為一門新興的學(xué)科由此誕生，1989年音樂治療學(xué)會(huì)成立，1996年音樂學(xué)院成立音樂治療研究中心。目前美國、加拿大、德國、英國等地已將音樂治療廣泛應(yīng)用于的臨床，而我國僅有極少數(shù)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展音樂治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員及民眾對(duì)于音樂治療的認(rèn)知度普遍較低。已有證據(jù)證實(shí)音樂治療可以改善認(rèn)知功能［2］、降低住院患者譫妄的發(fā)生率［3］，協(xié)助卒中后的功能康復(fù)［4］，緩解焦慮抑郁情緒［5］和改善老年人的睡眠障礙［6］;在緩和醫(yī)療領(lǐng)域，無論性別年齡，音樂治療普遍有效［5，7］，并可提高老年惡性腫瘤患者臨終期的生命質(zhì)量［8］。但目前關(guān)于開展音樂治療過程的研究非常少。自2017年12月音樂學(xué)院音樂治療專業(yè)師生為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科患者開展義務(wù)音樂治療，在音樂治療資源稀缺的條件下，醫(yī)護(hù)人員如何與音樂治療師密切配合，以更高效率的發(fā)揮音樂治療的作用，成為我們關(guān)注的問題。本文通過分析2018年個(gè)體音樂治療患者的情況和過程，從而探討老年醫(yī)學(xué)科開展音樂治療的模式。

　　1對(duì)象和方法

　　1．1研究對(duì)象

　　2018年1月1日至2018年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院患者。

　　1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

　　納入標(biāo)準(zhǔn):安寧緩和醫(yī)療(癌與非癌疾病終末期)預(yù)期生存期有限、存在軀體及靈性痛苦的患者，認(rèn)知功能障礙，睡眠障礙，焦慮抑郁情緒，缺乏家庭社會(huì)支持。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重聽力障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙影響交流，不愿意音樂治療。

　　1．3團(tuán)隊(duì)組成、分工與工作模式

　　(1)由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估癥狀、情緒、認(rèn)知功能、聽力視力情況、家庭社會(huì)支持情況、靈性層次的痛苦;記錄喜歡的音樂類型、歌曲;記錄入選患者的年齡、性別、教育程度、婚姻、宗教信仰、照護(hù)者、住院和出院時(shí)日常生活活動(dòng)能力(ADL)、是否入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、住院日;將ADL評(píng)分在70分及以下范圍的患者評(píng)定為中重度失能;應(yīng)用查爾森共病指數(shù)(CCI)評(píng)估共病狀況;計(jì)算入院時(shí)1年預(yù)后指數(shù);出院時(shí)ADL得分減入院時(shí)ADL得分，分別判斷為無變化、上升和下降。

　　(2)填寫轉(zhuǎn)介單:包括患者的基本情況(年齡、性別、教育程度、語言、是否有宗教信仰)、主要診斷、軀體功能、情緒及認(rèn)知功能、音樂偏好、對(duì)音樂治療的期待。

　　(3)音樂治療師制定音樂治療計(jì)劃。

　　(4)音樂治療前醫(yī)生、護(hù)士和音樂治療師討論交流患者的情況。

　　(5)實(shí)施個(gè)體音樂治療:每周1次，每周在病房中選擇2位患者，每位患者30～60min。使用的樂器可選吉他、非洲鼓、串鈴、海洋鼓、排琴、沙蛋、響板、碰鈴等。應(yīng)用的主要技術(shù):a．被動(dòng)式接受:患者聽音樂治療師演奏歌曲、樂曲及音樂引導(dǎo)的想象;b．主動(dòng)式參與:患者與音樂治療師一起即興樂器演奏、唱歌、共同創(chuàng)作;c．談話:討論歌曲、音樂及感受，回憶過往，進(jìn)行生命回顧;d．引導(dǎo)患者繪畫并表達(dá)其中的意義。以上4種方式可結(jié)合運(yùn)用。

　　(6)音樂治療結(jié)束后記錄音樂治療的方式、詢問參與患者及家屬的感受。記錄患者參與音樂治療的次數(shù)。(7)醫(yī)生、護(hù)士與音樂治療師共同總結(jié)音樂治療的效果及進(jìn)一步干預(yù)的目標(biāo)。(8)將音樂治療的過程及效果以文字形式反饋給安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行信息溝通。隨訪患者的轉(zhuǎn)歸。

　　1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　應(yīng)用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以x±s表示;計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以M(P25，P75)表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示。

　　2結(jié)果

　　2．1總體臨床特征

　　共有30例患者接受音樂治療，年齡85(81，91)歲，總體人群的臨床特征見表1。主要診斷分別是心腦疾病(n=12，40%)、惡性腫瘤(n=8，26．7%)、感染性疾病(n=4，13．3%)、消化系統(tǒng)良性疾病(n=4，13．3%)和糖尿病(n=2，6．7%)。80歲及以上占80%，住院天數(shù)17(12，30)d，入院ADL70(40，95)分，音樂治療次數(shù)1～5次，共病指數(shù)4(2．5，7．5)分，1年預(yù)后指數(shù)4(1，9)分。住院期間死亡1人，入院時(shí)1年預(yù)后指數(shù)14分;出院后1月內(nèi)死亡3人，住院時(shí)1年預(yù)后指數(shù)均為13分。

　　2．2音樂治療目的及情況

　　30例患者音樂治療目標(biāo)分別為焦慮抑郁(n=14，46．7%)、安寧緩和醫(yī)療(n=7，23．3%)、認(rèn)知功能障礙(n=6，20．0%)、譫妄(n=2，6．7%)及喪親哀傷(n=1，3．3%)。具體音樂治療方式見表2。音樂治療過程中無患者退出，共有8位患者家屬共同參與，患者及家屬均對(duì)音樂治療結(jié)果表示滿意。其中1位患者原發(fā)疾病診斷為直腸癌、肝轉(zhuǎn)移，住院期間接受2次手術(shù)，曾入住ICU，住院49d，術(shù)后擬進(jìn)行化療，患者及家屬情緒焦慮抑郁，對(duì)于疾病不能完全接受，存在軀體疼痛、睡眠障礙、情緒緊張，接受5次音樂治療，首先進(jìn)行背景音樂下語言引導(dǎo)身體放松，患者述精神緊張得到明顯緩解，之后先后應(yīng)用繪畫、談話、通過歌詞及音樂創(chuàng)作，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)生命中最珍視的事情，完成向妻子的道謝和道愛，增強(qiáng)了對(duì)未來化療的信心。

　　3討論

　　通過1年中對(duì)30位患者共進(jìn)行了43次個(gè)體音樂治療，初步探索出“篩選－評(píng)估－轉(zhuǎn)介－制定計(jì)劃－討論－實(shí)施治療－反饋－總結(jié)”的模式［9］，根據(jù)患者、家屬及參與醫(yī)生的反饋，整體治療效果理想。在篩選患者時(shí)，需要注意的問題包括:首先要有音樂治療的目標(biāo)，主持本研究的科室為老年醫(yī)學(xué)科，具有安寧療護(hù)工作小組，因此目標(biāo)人群確定為癌與非癌疾病預(yù)期生存有限、存在軀體及靈性痛苦的患者，或存在焦慮抑郁情緒、認(rèn)知功能障礙、譫妄、缺乏家庭社會(huì)支持的患者，其次在篩選患者時(shí)需要征求患者的意愿，由于音樂治療在國內(nèi)尚未普及，大眾的認(rèn)知度較低，進(jìn)行音樂治療仍有一定阻礙，大部分患者認(rèn)為音樂治療只是表演或聽歌曲，部分患者認(rèn)為醫(yī)院環(huán)境不適宜進(jìn)行音樂治療，經(jīng)過解釋音樂治療的方式和目的，大部分患者愿意嘗試，但有小部分患者仍然持拒絕態(tài)度，本研究中經(jīng)過篩選、解釋及征求患者意愿后均順利完成。再次，在以急性醫(yī)療為主的三級(jí)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科開展音樂治療，應(yīng)充分考慮到患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、軀體功能，本研究患者的主要診斷為惡性腫瘤、心腦疾病及感染性疾病(占80%)，因此在選擇患者時(shí)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的參與非常重要，應(yīng)選擇適宜的時(shí)機(jī)。

　　關(guān)于音樂治療轉(zhuǎn)介前評(píng)估問題，因?yàn)橐魳分委煄煼侨毠ぷ饔卺t(yī)院環(huán)境，每周進(jìn)入醫(yī)院時(shí)間有限;同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院老年科患者病情相對(duì)危重、復(fù)雜;全面了解患者關(guān)注的問題和需求，對(duì)于制定音樂治療的干預(yù)措施至關(guān)重要［10］，音樂治療必須適應(yīng)個(gè)人喜好，才能從干預(yù)中獲益［11］，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持、醫(yī)護(hù)做好橋接作用非常重要，本研究分別從老年醫(yī)學(xué)角度和音樂治療角度對(duì)患者加以評(píng)估，以確定治療目標(biāo)，為音樂治療師制定計(jì)劃提供信息。醫(yī)護(hù)與音樂治療師的密切配合，充分溝通，保證了音樂治療的順利進(jìn)行。從音樂治療師角度來說，需具備較高的專業(yè)水平，在治療過程中需要一定程度的靈活性，不斷觀察和做出臨床判斷［5］，能夠根據(jù)患者的狀態(tài)、對(duì)音樂治療的反應(yīng)，靈活運(yùn)用專業(yè)技術(shù)，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了轉(zhuǎn)介信息，但仍需在音樂治療中不斷評(píng)估和調(diào)整，以達(dá)到治療目標(biāo)。

　　音樂治療在我國尚未普及，不僅患者對(duì)此了解甚少，醫(yī)護(hù)人員也是如此，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行音樂治療相關(guān)教育有助于順利進(jìn)行［5］;同時(shí)為了完善多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作模式，個(gè)案小結(jié)是向醫(yī)護(hù)人員普及音樂治療知識(shí)的非常好的途徑。本研究每周音樂治療結(jié)束后當(dāng)日，參與者將患者的情況、音樂治療的過程、患者或家屬的反應(yīng)、參與者本人的感受通過文字記錄下來，分享在工作微信群，使主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士更加了解患者的狀況，使團(tuán)隊(duì)成員逐漸了解音樂治療的相關(guān)信息。主管醫(yī)生在診治患者軀體疾病的同時(shí)，逐漸提高對(duì)心理情緒、軀體功能及家庭社會(huì)支持的關(guān)注度，轉(zhuǎn)介患者也更加有針對(duì)性和目標(biāo)性。

　　本研究為醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)科開展個(gè)體音樂治療提供了經(jīng)驗(yàn)，以“篩選－評(píng)估－轉(zhuǎn)介－制定計(jì)劃－討論－實(shí)施治療－反饋－總結(jié)”的模式，圍繞音樂治療目標(biāo)篩選患者，將老年綜合評(píng)估和音樂評(píng)估相結(jié)合，老年醫(yī)學(xué)科人員與音樂治療師密切配合有助于音樂治療的順利進(jìn)行并取得良好效果。但本研究存在一定局限性，是觀察性研究，非病例對(duì)照研究，未進(jìn)行定量指標(biāo)的音樂治療效果評(píng)估。目前音樂治療也存在一定的挑戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)及患者對(duì)音樂治療的認(rèn)知度較低，醫(yī)院中沒有音樂治療師崗位;音樂治療資源非常缺乏，具有音樂治療資格的治療師數(shù)量非常少，我國設(shè)有音樂治療專業(yè)的高校少之又少，每年畢業(yè)人數(shù)有限;再次，醫(yī)療付費(fèi)系統(tǒng)中，沒有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，更不在醫(yī)保范圍內(nèi)。未來需要進(jìn)一步開展音樂治療在老年領(lǐng)域的臨床研究，尤其是針對(duì)不同老年問題的療效評(píng)價(jià)，從而提供循證學(xué)證據(jù)。

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