摘　要：分析西安地區某三甲醫院臨床送檢培養標本細菌分布及耐藥性變遷，評價臨床送檢情況及臨床抗菌藥物使用的合理性。方法：收集統計臨床送檢各類培養標本(血液、尿液、痰液、糞便)各類分泌物等的數量、種類及送檢科室，全自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定，用NCCLS推薦的K-B法進行藥物敏感試驗，并對特殊耐藥菌進行鑒定。結果：2008年送檢標本種類前5位分別為痰液(65.2%)、1年中共收集患者首次分離菌1 043株。其中真菌占45.5%，G—桿菌占42.3%，G+菌占11.6% 。真菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌為最常見，所占比例分別為45.5%、17.8%、6.7%、4.5%、4.0% 、3.2%、3.6%。送檢科室分布排列老年病科24.9%、心血管內科23.6%、呼吸科22.5%、門診10.1%、腎內5.6%，其中G—菌中大腸埃希菌ESBLs占36.5%、肺克ESBLs占36.8%、葡萄球菌屬中MRSA占31.3%、MRCNS占31.8%。2009年送檢標本前5位分別為痰液(58.1%)、尿液(25.8%)、血液(5.8%)、糞便(5.4%)、分泌物(2.8%)。從臨床標本中分離出病原菌1 072株菌，其中真菌占41.5%，G—桿菌占46.1%，G+菌占12.3%。分離細菌為真菌、大腸埃希菌、肺炎克雷佰菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡葡球菌。所占比例分別為41.5%、23.5%、7.4%、4.9%、4.5%、4.4%。其中G—菌中大腸菌ESBLs占57.6%，肺炎克雷佰菌ESBLs占48.6%。G+菌中MRSA占42.9%，MRCNS占62.5%。碳青雷烯類仍是對G—桿菌(嗜麥芽單胞除外)抗菌活性最強的一類抗生素，大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs連續2年呈上升趨勢，葡萄球菌中未發現萬古霉素耐藥，但MRS檢出率上升趨勢。真菌檢出率連續2年第一，細菌耐藥率上升。結論：2008年～2009年臨床標本送檢情況與病原菌分布基本一致。真菌檢出率高。應提高臨床標本送檢率，加強實驗室特殊耐藥菌監測，合理使用抗生素，以減緩耐藥株的蔓延，減少二重感染機會。

　　關鍵詞：細菌分布;細菌耐藥性;特殊耐藥菌;抗菌藥物

　　近幾年來，隨著介入及其他治療手段的增多，使機體免疫功能低下導致的感染不斷增加。抗菌藥物應用較為廣泛，細菌耐藥性的出現和傳播嚴重影響人類的健康。多重耐藥現象日趨嚴重，是臨床治療感染性疾病遇到了挑戰，加強病原菌的監測，特別是對特殊耐藥菌的監測，顯得尤為重要。因此，加強醫護人員宣教，提高感染性疾病在治療前細菌培養送檢率，減少經驗用藥，對臨床合理選用抗生素非常重要。回顧性分析2008年～2009年臨床標本送檢狀況，病原菌分布變遷及耐藥性檢測結果，特別是對特殊耐藥菌的監測，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 菌株來源：2008年1月～2009年12月臨床送檢標本中分離出的菌株，不統計重復株，以住院患者為主，少量門診患者。

　　1.2 細菌鑒定：細菌鑒定按衛生部臨床檢驗中心頒布的《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)進行[1]，細菌鑒定采用VITEK 2 Compact型全自動鑒定系統，對同一患者進行3次分離的同一株視為一種菌株。

　　1.3 藥物敏感試驗：藥敏試驗按照美國臨床和實驗室標準化研究所(CLSI)2007K-B法文件標準進行解釋，藥敏紙片和MH培養基為英國Oxoid公司的產品，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922，抗菌藥物紙片為頭孢噻肟/克拉維酸(30 /10 ug)和頭孢他啶/克拉維酸(30/10 ug)，葡萄球菌MRS鑒定選用頭孢西丁30 ug紙片。

　　1.4 數據分析：用法國梅里埃VITEk 2 Compact軟件統計數據進行分析。

　　2 結果

　　2.1 細菌分布

　　2.1.1 2008年從臨床標本中分離出病原菌1 043株菌，其中G+菌占11.6%、G—菌占42.3%、真菌占45.5%，2009年從臨床標本中分離出病原菌1072株菌，其中G+菌占12.3%、 G—桿菌占46.1%、真菌占41.5%，全院2年臨床分離的菌種分布見表1。

　　2.1.2 科室分布：2008年老年病科588株(24.9%)、呼吸內科524株(22.3%)、心血管內科564(23.6%)、門診239(10.1%)、腎內科131(5.6%)、外科77(3.1%)，各科室菌株分別是老年病科銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、白色念珠菌及其他酵母樣菌為主，ICU為不動桿菌較多，腎內科產ESBLs的大腸桿菌較多。2009年老年病科653(26.0%)、呼吸內科591(23.5%)、心血管科480(19.1%)、腎內466(16.6%)、外科104(4.1%)，各科細菌分布較2008年相似。

　　2.1.3 標本來源：2008年呼吸道標本1 534(65.3%)、尿液547(23.3%)、糞便101(4.3%)、血液70(3.0%)各類分泌物59(2.5%)，2009年呼吸道1 466(58.4%)、尿液649(25.8%)、糞便136(5.4% )、血液146(5.8%)、各類分泌物63(2.5%)，呼吸道細菌依次為真菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，尿液細菌依次為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、腸球菌，血液主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌。其它細菌：嗜麥芽窄食單胞菌、嗜血桿菌、沙雷氏菌、鏈球菌等均來自呼吸道。

　　2.2 細菌對抗菌藥物敏感性

　　2.2.1 葡萄球菌屬：2008年 MRSA檢出率為31.3%，MRCNS檢出率為31.8%，所有MRS細菌對各種抗生素的敏感率低于甲氧西林敏感株，未檢出對萬古霉素耐藥株，對青霉素的耐藥率為93.1%，對紅霉素耐藥率81.75%，對左氧氟沙星耐藥率67.5%，未檢出替加環素耐藥株。金黃色葡萄球菌對主要抗生素耐藥性見表2。

　　表2 2008年、2009年金黃色葡萄球菌對抗菌藥物耐藥率敏感性

　　2.2.2 腸球菌屬：2008年腸球菌屬共39株，其中屎腸球菌占76%、糞腸球菌占20%，2009年腸球菌屬共41株其中屎腸球菌占67%、糞腸球菌占14.6%。主要腸球菌對各類抗生素的耐藥性見表3。

　　2.2.3 腸桿菌科細菌：2008年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中ESBLs檢出率分別為31.3%、31.8% 。本組細菌對碳青霉烯類亞胺培南最為敏感。耐藥率<5%，頭孢哌酮+舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟敏感率均高于60%，對抗菌藥物的耐藥性產ESBLs株明顯高于非產ESBLs株，腸桿菌科細菌兩年耐藥率見表4。

　　表4 2008年～2009年革蘭桿菌對臨床常用抗生素耐藥例數及耐藥率抗生素

　　2.2.4 非發酵革蘭氏陰性桿菌：本組細菌中2009年鮑曼不動桿菌檢出率最高，共48株，占非發酵菌株的41.3%，此菌耐藥率高，對美洛西林、頭孢三嗪、頭孢噻肟的耐藥率>60%以上，對哌拉西林+舒巴坦的敏感性最高>80%以上，3種非發酵菌耐藥率見表5。

　　3 討論

　　3.1 2008年～2009年臨床送檢情況：2008全年住院患者11 027人，送檢培養標本2 348份，送檢率21.29%，檢出菌株1143，陽性檢出率48.68%;2009年全年住院患者12 521人，送檢標本2 510份，送檢率20.05%;檢出菌株1 072，陽性檢出率42.71%，連續2年送檢率均<50%。細菌性疾病的病原學檢查關系到疾病的診斷、治療和預防，關系到有關細菌性疾病的防治原則、措施等，因此，應及時獲取理想標本進行送檢，以確保培養結果，從而在抗菌藥物應用時有依可據。

　　3.2 從送檢標本種類來看，2年間痰液標本均為送檢第1位，其次為尿液、糞便、血液、分泌物等。2009年血液培養標本上升較多，醫院管理者應從管理入手，制定病原學檢查的制度與細則，鼓勵開展新技術，加強醫務人員再教育，建立相關的評估與考核制度，如對標本送檢率、合格率、檢出率陽性率等進行評論，并以此為核心，展開學術研討會，促進醫療水平的提高。

　　3.3 2008年1月～2009年12月從各類患者中共檢出病原菌2 115株，真菌檢出率高，其次為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌：其比例為1 131:728:256。真菌最高，一是送檢標本中痰液比例最高，二是由于抗生素不合理使用導致二重感染率增多，因此應加強抗生素的使用管理。

　　3.4 2年來MRSA臨床分離率依次為31.3%、42.9%，增長速度較快，未發現耐萬古霉素的MRSA菌株，故MRSA感染首選萬古霉素治療。2009年出現2例萬古霉素中介的糞腸球菌，應引起足夠重視。

　　3.5 2年來革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細菌對亞胺培南的抗菌活性較高，耐藥率<5%，對頭孢哌酮+舒巴坦的敏感性次之。與國內報道基本上一致[2]。超廣譜β-內酰胺酶ESBLs是由質粒介導的能水解β-內酰胺酶，主要由革蘭陰性桿菌產生。使用雙紙片協同試驗對特殊耐藥菌ESBLs進行檢測，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的產酶率不斷增加，分別為大腸埃希菌產ESBLs 36.5% 、57.6%，肺炎克雷伯菌產ESBLs為36.8%、48.6%。2009年檢出率與全國其他醫院相比基本一致[3] ，其耐藥率也最高。碳青霉烯類與頭孢哌酮+舒巴坦仍是治療這類特殊耐藥菌的首選藥，對于產生頭孢菌素酶(AMPC)的腸桿菌，主要以選擇碳青霉素類亞胺培南或美羅陪南。除呼吸系統外，大腸埃希菌是泌尿系感染的主要病原菌，呋喃妥因對其抗菌活性很高。

　　3.6 非發酵菌中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌是呼吸科病房最常見的病原菌，2009年呼吸科病房銅綠假單胞菌對大多數抗生素的敏感率與同期全國細菌檢測結果基本一致。銅綠假單胞菌對抗生素耐藥率顯著升高與臨床長期大量使用廣譜抗生素密切相關，尤其是多重耐藥的銅綠假單胞菌的逐漸增多嚴重威脅著臨床的抗感染治療[4]。銅綠假單胞菌可誘導產生AMPC酶，可以通過質粒或轉座子形式傳播耐藥基因，生物膜和外排泵可介導多種抗生素耐藥，因銅綠假單胞菌易定植、易變異、多重耐藥和耐藥機制復雜等，而成為臨床抗感染的難題。

　　近年來對碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌已成為令人們關注的熱點，該類菌株對其他藥物廣泛耐藥。本研究中鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率最低，因此亞胺培南等碳青霉烯類藥物可作為治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥。但如果對該菌感染不加以重視，而一旦碳青霉烯類耐藥，就意味著現有的常用廣譜抗菌藥物對其多無療效[5]，因此縮短住院時間，合理減少第3代頭孢菌素的用量和使用時間是防止鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株(PDPA)出現的關鍵。

　　嗜麥芽窄食單胞菌感染的檢出率也在增多，主要來自痰液標本，以呼吸科和ICU為主，應予以重視。嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南天然耐藥是由于存在2種染色體介導的頭孢菌素酶[6]，嗜麥芽窄食單胞菌除了對亞胺培南耐藥外，對絕大多數β-內酰胺類抗生素都不敏感，由于嗜麥芽窄食單胞菌是一種條件致病菌，存在很多易感因素，且其多重耐藥機制使該菌對多種廣譜抗菌藥物耐藥，目前有效治療藥物有限，所以在選擇藥物時應結合藥敏結果，選擇多種抗菌藥物聯合應用，及時治療控制該菌，同時防治該菌的醫源性傳播。

　　抗生素的發明和應用，使得感染性疾病的治療進入了一個劃時代的階段，近年來廣譜抗生素的種類越來越多且應用廣泛，細菌耐藥性成為醫藥界關注的問題。耐藥菌株不斷增多，多重耐藥菌、特殊耐藥菌日趨增長和復雜，二重感染增多，使感染性疾病治療和控制受到了影響，且醫療費用加大。本次監測資料顯示，細菌耐藥現狀較為嚴重，真菌感染率高。除了要加強細菌耐藥性的監測及耐藥機制的研究外，還應加強合理應用抗菌藥物監督與管理，同時重視院內感染控制工作，減少多重耐藥菌株，特殊耐藥菌株在院內傳播。