摘要:目的通過Meta分析評價迷你臨床演練評量(Mini－clinicalevaluationexercise，Mini－CEX)在中醫教育中的應用效果。方法計算機檢索CBM生物醫學文獻數據庫、CNKI、維普、萬方、PubMed、Cochrane圖書館等國內外數據庫中有關Mini－CEX在中醫教育中應用的隨機對照試驗(Ｒandomizedcontrolledtrial，ＲCT)，檢索時限從建庫至2020年1月15日，由兩名研究者根據Cochrane協作網的系統評價方法獨立篩選文獻，評價文獻質量，并使用Ｒevman5．3軟件統計分析。結果最終共納入9項ＲCT，合計466名受試者。Meta分析結果顯示Mini－CEX較之于傳統教學評價法對提高學員病史采集能力［SMD=0．79，95%CI(0．39，1．19)，P=0．0001］、體格檢查能力［SMD=1．64，95%CI(0．75，2．53)，P=0．0003］、溝通能力［SMD=1．24，95%CI(0．94，1．53)，P＜0．001］、考核成績［SMD=1．76，95%CI(0．75，2．77)，P=0．0007］及教學滿意度［ＲＲ=1．33，95%CI(1．14，1．56)，P=0．0004］均有顯著作用。結論Mini－CEX能有效提高學員臨床綜合能力、考核成績及教學滿意度，有助于培養卓越中醫人才。

　　關鍵詞:Mini－CEX;中醫教育;Meta分析;隨機對照試驗

　　Mini－CEX是由美國內科醫學會開發并推薦使用的一種評估住院醫師臨床技能兼具教學功能的測評工具，重點評估住院醫師的病史采集、臨床診斷、治療計劃、臨床操作、溝通技能、人文關懷及整體臨床勝任力等［1］。2010年，浙江東陽市人民醫院率先將Mini－CEX引入我國，用以評估和培訓住院醫師及專科護士［2］。隨后Mini－CEX被陸續引入醫學教育，在評估和培訓住院醫師、全科醫師以及臨床醫學專業碩士研究生［3－5］等方面得到廣泛運用，尤其在查找醫學生臨床技能薄弱環節方面效果顯著［6］。2010年，浙江中醫藥大學附屬第一醫院引進Mini－CEX，在原測評項目的基礎上植入中醫四診、辨證思路及理法方藥三大重點，形成了具有中醫特色的TCM－Mini－CEX［7］。

　　近年來，將Mini－CEX應用于中醫教育的研究逐漸增多［8－9］，然而Mini－CEX是否能夠有效提高學生臨床綜合能力、考核成績及教學滿意度尚無定論。因此，本研究采用Meta分析法，對在臨床實踐中應用Mini－CEX與傳統教學評價法進行比較，為今后的推廣應用提供科學證據和理論參考。

　　1資料與方法

　　1．1納排標準

　　納入標準:(1)研究類型:ＲCT。(2)研究對象:接受中醫實踐教學的各專業學生、臨床實習生、規范化培訓學員，其民族、科室、年齡、學制不限。(3)干預措施:對照組實施傳統中醫教育模式(帶教老師通過導入案例來指導學員完成技能操作，并根據該項技術的評分標準和相關理論知識對學員進行考核，無反饋環節);觀察組采用Mini－CEX模式(接受Mini－CEX相關知識培訓的帶教老師根據Mini－CEX評價量表的7個項目實時觀察和評估學員的表現，每次約20min，且及時給出反饋性意見，并指導其改進)。(4)結局指標:病史采集能力評分、體格檢查能力評分、溝通能力評分、考核成績、教學滿意度。排除標準:(1)原始研究數據收集不齊全;(2)會議論文、簡訊、通知;(3)無法獲取全文者。

　　1．2資料來源

　　計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、生物醫學文獻數據庫、學術期刊全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據知識服務平臺等國內外數據庫，檢索時限均為建庫至2020年1月15日。

　　2結果

　　2．1文獻篩選

　　本研究通過初步檢索獲取121篇文獻，使用NoteExpress軟件剔重18條，根據納排標準閱讀標題和摘要，初步篩選后保留了63篇文獻;閱讀全文后，最終收錄9篇文獻［10－18］，均為中文文獻，詳見圖3。9個ＲCT共涉及受試者466人，兩組各233人，觀察組采用Mini－CEX模式;對照組采用傳統中醫教育模式，見表1。

　　2．2文獻質量

　　嚴格按照Cochrane系統評價標準進行文獻質量評估。本研究共納入9項ＲCT，其中3篇文獻［12，15，17］采用隨機數字表法分組，其余6篇文獻［10－11，13－14，16］雖提及“隨機”二字，但具體執行方案和操作過程尚不清楚，且所有研究均未描述分配隱藏。同時，僅有1篇文獻［11］報告使用單盲，但未見針對盲法方案的具體描述。最終，所有納入研究的質量等級為“B”，表明研究總體質量不佳，詳見表2。

　　2．3Meta分析結果

　　2．3．1觀察組對Mini－CEX考核項目的評價7項研究［10－16］使用Mini－CEX考核項目的得分作為效果評價指標，共計386例受試者。其中病史采集能力評分和溝通能力評分統計學異質性較小(P=0．35，I2=0%;P=0．16，I2=41%)，采用固定效應模型。體格檢查能力評分存在明顯異質性(P＜0．00001，I2=93%)，故選擇隨機效應模型。Meta分析結果表明，相比對照組，Mini－CEX組的病史采集能力、溝通能力指標認可度更高，合并效應有統計學意義，詳見圖4、圖5。

　　2．3．2考核成績5項研究［10，12－13，15，17］使用考核成績作為效果評價指標，共計226例受試者，結果表明異質性偏大(P＜0．00001，I2=89%)，由敏感性分析得出結局是原始文獻質量不高所致，故放棄使用Meta分析進行合并，結果表明Mini－CEX應用于中醫教育學生考核成績有高于傳統中醫教育模式的學生考核成績的趨勢。由于納入文獻的總體質量不高，真實性和有效性還有待考證，故臨床使用需謹慎。

　　3討論

　　3．1納入文獻的基本特征

　　納入的9個ＲCT均發表于2017年至2019年，提示本領域的研究獲得了廣泛關注。受試者共計466例，最大樣本量為34例，最小為8例，均為小樣本量ＲCT。9項研究分別應用于不同的臨床情境，其中6項為臨床實習帶教［10－12，14，16，18］，其他3項為針對住院醫師的規范化培訓［12，15，17］。盡管教學類研究較難針對研究對象和干預者施盲，但至少應對結局測評者設盲，盡量降低測量偏倚風險。然而納入的9項研究均忽略了此項目，測量偏倚不可避免。同時，所有文獻均未采用分配隱藏，增加選擇偏倚風險，這些因素均在一定程度上影響文獻的內在真實性及結果的可靠性。此外，各研究的干預周期為3～96周，測評次數為2～12次，跨度較大，提示我國中醫Mini－CEX培訓及考核的實施方案尚須進一步完善和規范，這也是導致Meta分析結果異質性較大的可能原因之一。

　　3．2Mini－CEX提高了學員的臨床綜合能力，有利于卓越中醫師的培養

　　近年來，秉承“中西醫并重”的大健康理念，我國衛生健康事業得到了快速發展，迫切需要培養大量優秀的中醫藥人才。基于此，《中長期教育改革和發展規劃綱要(2010～2020)年》［19］明確提出了“卓越醫生(中醫)教育培養計劃”，以滿足社會對高水平中醫藥人才的需求。因此，如何提高中醫藥人才培養質量已成為教育領域的熱點。目前，高等中醫藥院校的中醫人才培養模式存在著將學術性和專業性的培養放在首位，卻忽略了對學生綜合素質教育和人文教育的引導以及查體與考核制度不規范、理論與臨床實踐結合不緊密等問題［20－21］，導致學員出現學與用脫節以及人文關懷和臨床綜合能力相對薄弱等問題，從而影響中醫教育發展。因此，探索有效的臨床教學和考核模式，全面、客觀地評價學員臨床綜合能力，對培養卓越中醫師具有重要意義。美國內科醫學委員會制定的修訂版Mini－CEX量表已在全球廣泛使用，其信、效度已得到充分的檢驗［22］。該量表主要針對醫務人員應具備的核心能力進行深度考核，不僅促進了病史采集、臨床診斷、臨床操作等基本知識和技能的掌握，還有利于醫患溝通技巧的運用以及人文關懷意識的形成，便于總體評價學員的臨床綜合能力。值得一提的是“實時反饋”環節，不僅能一針見血地反映學員存在的主要不足，還能加強師生交流，促進教學相長。然而，中西醫學思維方式的差異性決定了有必要形成既保留Mini－CEX優勢又能體現中醫特色的測評工具。2012年，黃平等［8］根據中醫教育的特點，植入了中醫臨床能力考核的內容，形成了中醫Mini－CEX，包括中醫四診、體格檢查、辨證思路、理法方藥、溝通技能、人文關懷及整體表現等七種能力的考核，可在門診、病房日常工作中評價學員的臨床綜合能力。然而，改良后的量表未進行信、效度的檢測，其是否適用于其他的臨床情境不得而知。因此，本研究納入的9項研究中僅有2項［12，17］使用了中醫Mini－CEX。未來仍需更多學者在該量表的基礎上，采用德爾菲法，對各條目的重要性進行評價，并進行信、效度檢測，形成嚴謹、科學的改良版中醫Mini－CEX。

　　4局限性

　　首先，由于語言和數據庫的限制，可能存在檢索不全面的情況。其次，由于納入文獻的應用情景不同，干預的時間及方法缺乏統一標準，結果指標亦呈現多樣化，從而導致研究間存在明顯異質性，故使用隨機效應模型來降低其檢驗效能。同時，本研究中所有的文獻均為公開發表，未納入灰色文獻，增加了發表偏倚風險。最后，由于納入研究的質量參差不齊，缺乏大規模、多中心的研究，因此使用結論仍需謹慎。

　　5結論

　　結果顯示，Mini－CEX應用于中醫教育可有效提升學員臨床綜合能力，提高學員考核成績，改善學員對教學效果的滿意度。由于本次研究納入的文獻隨機設計方案存在缺陷，故仍應謹慎對待研究結果。在今后的中醫教育工作中我們還應充分認識Mini－CEX模式的優點和不足，不斷總結經驗教訓，提高中醫教育質量，為培養更多卓越的中醫人才。

　　參考文獻

　　［1］NOＲCINIJJ，BLANKLL，AＲNOLDGK，etal．TheMini－CEX(clinicalevaluationexercise):apreliminaryinvestigation［J］．Annalsofinternalmedicine，1995，123(10):795－799．

　　［2］吳海英，王惠仙，宋亞軍，等．Mini－CEX在年輕護士“入院接待”考核中的應用［J］．浙江醫學教育，2012，11(3):26－28．

　　［3］李超男，尚丹丹，王佳，等．Mini－CEX聯合DOPS在兒科住院醫師規范化培訓中的多次應用［J］．病案，2018，19(4):64－66．

　　［4］邊琪，宋彬，郭志勇，等．淺談Mini－CEX在住院醫師規范化培訓中的應用［J］．高等醫學教育，2010，15(6):100－101．

　　［5］張斯秀，徐翠榮，顏涵．基于迷你臨床演練評估的護理碩士專業學位研究生臨床實踐能力評價體系構建［J］．護理管理，2019，19(9):1351－1356．

　　吳池艷1，李儒婷1，施慧1，管玉香2，鄭寧1，郝書婕1