摘要:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對藥物的精準(zhǔn)使用策略方面，可供中醫(yī)治療學(xué)參考。如呼吸道感染的療程選擇上，延長治療比傳統(tǒng)中醫(yī)的中病即止有利于改善預(yù)后;支氣管擴(kuò)張治療中，對清熱化痰類藥物輪換可能規(guī)避中草藥耐藥性出現(xiàn);支氣管哮喘的分級療法，可減少中醫(yī)大處方情形，精準(zhǔn)用藥減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體負(fù)擔(dān);肺結(jié)核的“適量”原則和間歇用藥療法，亦可作為慢性肺系疾病長程治療的參考方案。

　　關(guān)鍵詞:現(xiàn)代醫(yī)學(xué);治療策略;肺系疾病;中醫(yī)治療學(xué)

　　歷代中醫(yī)不乏大量療效肯定的醫(yī)案，是中醫(yī)學(xué)立足之根本。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，其中之一在于基本藥物的拓展靈活應(yīng)用，和對疾病不同階段的精準(zhǔn)區(qū)分治療。如HMG-CoA還原酶抑制藥，除調(diào)節(jié)脂質(zhì)外，還有其他非脂質(zhì)的調(diào)節(jié):抗炎、抗氧化、抗栓、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)神經(jīng)、改善內(nèi)皮功能等［1］，且其在疾病急性期強(qiáng)化治療方案。中醫(yī)教材旨在強(qiáng)調(diào)辨證施治，對療程或細(xì)微治法調(diào)節(jié)，并無過多指引。筆者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療策略角度，衷中參西，探討在中醫(yī)治療學(xué)中可借鑒的部分，以肺系疾病為例闡述。

　　1呼吸道感染

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的處理原則，基于病原體的種類選擇抗感染治療或?qū)ΠY支持治療，下呼吸道感染或給予氣道管理，反復(fù)呼吸道感染則予免疫治療等。中華醫(yī)學(xué)會2005年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》:“抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h，特殊情況，妥善處理”。中醫(yī)素有治肺十法［2］:宣、肅、斂、清、溫、瀉、潤、補(bǔ)、通、利，尚有間接治肺法、中醫(yī)外治法等，手段多樣，總的來說，不外扶正與祛邪，在呼吸道感染急性期多以祛邪為主、佐以扶正。在療程方面，“中病即止”思想最早見于《傷寒雜病論》，“辨可下病脈并治第二十一”有3處指出需“中病即止”的臨床情況，包括服用下藥、發(fā)汗藥和催吐藥;《醫(yī)宗金鑒·辨可發(fā)汗病脈證并治》:“凡服湯發(fā)汗，中病即止，不必盡劑也”。后世中醫(yī)學(xué)家基本認(rèn)可遵從。兩者在抗感染的療程認(rèn)識上，具有差異。

　　2支氣管擴(kuò)張

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對支氣管擴(kuò)張的治療原則是充分引流和控制感染，其中，因抗感染藥物容易產(chǎn)生耐藥性，有間斷使用抗生素或輪換使用抗生素的治療策略，亦有長期低劑量阿奇霉素或紅霉素免疫、抑菌的方案［4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其基本病機(jī)是痰熱互結(jié)、熱傷肺絡(luò)，以清熱解毒、排痰止咳、涼血止血為法［5］，在治療中除驅(qū)邪外，注重整體的虧虛，有利于機(jī)體免疫的建設(shè)，有利于減少感染和改善生活質(zhì)量。一般來說，中藥的抗感染作用主要不是直接抑菌，而是通過提高免疫力或增強(qiáng)嗜中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞的吞噬作用;或提高血清或分泌液中溶菌酶水平，增強(qiáng)補(bǔ)體水平;或促進(jìn)抗體的生成。因此，中藥的直接抑菌作用多弱于抗生素，單純中草藥經(jīng)常達(dá)不到所需要的抑菌效果。中醫(yī)素有“效不更方”的法則，即在病機(jī)不變的情形下，維持原方治療。

　　3支氣管哮喘

　　本病屬于多因素的異質(zhì)性疾病，與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)等機(jī)制有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的核心在于氣道炎癥的控制，和舒張支氣管。其中，過敏性哮喘的核心藥物是糖皮質(zhì)激素，其運(yùn)用策略在于降階梯治療，如重癥發(fā)作時予靜脈用藥，癥狀緩解后改為口服，進(jìn)一步改善后改為吸入霧化劑。按照病情嚴(yán)重程度的分級治療亦比較完善，如非急性發(fā)作期分為間歇發(fā)作、輕度、中度、嚴(yán)重予對應(yīng)的治療方案。中醫(yī)學(xué)教材宗以朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”，急性期分寒哮、熱哮、風(fēng)哮等，緩解期分肺虛、脾虛、腎虛等［9］，偏于粗放。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之降階梯療法和分級治療，中醫(yī)辨證治療均有可借鑒之處。

　　4肺結(jié)核

　　本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則明確:早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。其化療方案標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，如初治每日方案2HRZE/4HR，初治間歇方案2H3R3Z3E3/4H3R3。其原則和方案顧及了療效和不良作用、規(guī)范化，筆者認(rèn)為其治療策略在慢性肺系疾病均可借鑒。

　　中醫(yī)方藥在一定程度上可視為西藥的復(fù)方制劑或聯(lián)合方案，其靈活辨證思路下的加減，仍需符合適量的原則。傅延齡教授稱當(dāng)世為新大湯劑時代，藥味數(shù)量多，一定程度上不利于中醫(yī)現(xiàn)代研究。而傳統(tǒng)方劑受煎煮困擾，慢性疾病需長期治療，大處方往往降低患者的依從性。故可開展“大小處方”在同一疾病的平行對照研究，或由臨床指南優(yōu)先推薦。

　　5不足和展望

　　中醫(yī)學(xué)的發(fā)展是縱向和橫向的，一方面法古不泥，淘洗古人的智慧和經(jīng)驗(yàn)，保留其精髓，另一方面借鑒學(xué)習(xí)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尋找契機(jī)，亦非單純西化。方藥目前仍面臨中藥量效研究、藥代動力研究等基礎(chǔ)諸多未滿，中醫(yī)科學(xué)化亦在于臨床工作者的探索，療效為標(biāo)桿，適量為準(zhǔn)繩。筆者認(rèn)為首先可確定中醫(yī)在優(yōu)勢和非優(yōu)勢病種中的定位，如重度感染予輔助治療，慢性肺系疾病多有獨(dú)到之處;其次，可優(yōu)化中醫(yī)治療策略，或部分參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方案，以精準(zhǔn)治療為目的;第三，大量的基礎(chǔ)研究和臨床循證證據(jù)，是推動中醫(yī)學(xué)質(zhì)變的基石。

　　參考文獻(xiàn)

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　　［2］戴天木．《金匱要略》治肺十法［J］．中醫(yī)研究，2004，17(2):11-12.

　　［3］羅思寧．伏邪學(xué)說的理論發(fā)展與臨床應(yīng)用［J］．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27(12):1600-1601.

　　［4］富馮峰．小劑量阿奇霉素應(yīng)用調(diào)節(jié)支氣管擴(kuò)張癥免疫功能的療效觀察［J］．藥物與臨床，2019，19(21):3752-3754.

　　［5］高媛．支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)治療研究進(jìn)展［J］．江西中醫(yī)藥，2014，45(3):72-73

　　李成輝黃鏞任寶琦