【摘要】目的分析甘肅省遠程醫(yī)療發(fā)展前景，為甘肅省遠程醫(yī)療進一步發(fā)展提供參考。方法應(yīng)用ＳＷＯＴ組合策略分析原理，對甘肅省遠程醫(yī)療的優(yōu)勢、劣勢、機會及威脅進行分析，并提出應(yīng)對策略。結(jié)果分級診療政策為甘肅省遠程醫(yī)療帶來了挑戰(zhàn)和機遇。結(jié)合現(xiàn)狀深入分析，將對甘肅省遠程醫(yī)療工作的發(fā)展帶來更大前景。結(jié)論甘肅省遠程醫(yī)療工作為分級診療提供了保障，分級診療為遠程醫(yī)療帶來了新的發(fā)展前景。

　　【關(guān)鍵詞】分級診療；遠程醫(yī)療；ＳＷＯＴ分析

　　隨著我國醫(yī)改工作進入“深水區(qū)”，不斷完善分級診療運行體系成為醫(yī)改的核心內(nèi)容［１］。提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵是分級診療的順利推行。遠程醫(yī)療作為一種新興的醫(yī)療手段，包括遠程會診、遠程病理診斷、遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程重癥監(jiān)護、遠程繼續(xù)教育、遠程查房等［２］。其在緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，促進醫(yī)療服務(wù)均等化，為患者提供快捷、便利、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)方面具有較大優(yōu)勢，一定程度上緩解了患者看病難、看病貴問題［３－４］。同時，遠程醫(yī)療也成為基層醫(yī)療機構(gòu)提高診療水平、順利履行分級診療任務(wù)的有力保障。甘肅省自２００７年依托甘肅省人民醫(yī)院建立“甘肅遠程醫(yī)療會診中心”以來，遠程醫(yī)療工作順利推進，積累了較豐富的經(jīng)驗。近年來，隨著醫(yī)改工作的啟動，甘肅省遠程醫(yī)療工作面臨新的機遇和挑戰(zhàn)。ＳＷＯＴ分析法又稱態(tài)勢分析法［５－６］。本研究引用ＳＷＯＴ分析法，對新醫(yī)改背景下甘肅省遠程醫(yī)療工作的內(nèi)外環(huán)境進行分析，旨在探討適宜于甘肅省遠程醫(yī)療工作持續(xù)發(fā)展的新策略。

　　１ＳＷＯＴ分析

　　１．１優(yōu)勢（Ｓ）

　　１．１．１分級診療政策助推遠程醫(yī)療發(fā)展２０１４年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０１４年重點工作任務(wù)的通知》及２０１５年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》均要求逐步形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的就醫(yī)格局［７］。２０１６年甘肅省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》，要求全面推動縣級公立醫(yī)院綜合改革，縣級醫(yī)院負責為縣域城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展２５０＋ｎ種（ｎ代表各地結(jié)合實際自行增加的病種數(shù)）常見病、多發(fā)病診療；同時，通過醫(yī)保杠桿作用引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。一系列分級診療政策出臺后，患者是否“愿意留”、基層醫(yī)療機構(gòu)是否有能力“接得住”還是一項任重而道遠的工程。因此，提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，讓患者信任基層醫(yī)院，成為所有政策落地開花的關(guān)鍵點。遠程醫(yī)療突破時間和地域限制，把專家“送到”基層，使基層醫(yī)生的診療工作得到省級專家的保駕護航。通過遠程會診的視訊平臺，基層患者可以“面對面”地聽到、看到專家對其主管醫(yī)生診療方案的評價和修訂，堅定了治療的信心。因此，分級診療政策的實施推進了遠程醫(yī)療的發(fā)展，為甘肅省遠程醫(yī)療帶來了新的機遇。

　　１．１．２甘肅省遠程醫(yī)療工作積累了豐富經(jīng)驗甘肅省人民醫(yī)院于２００７年３月啟動遠程會診工作，并且在省政府的大力支持下于同年１２月依托甘肅省人民醫(yī)院成立“甘肅遠程醫(yī)療會診中心”。目前，全省遠程網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院達１４９４家，是全國首個實現(xiàn)省級醫(yī)院與村衛(wèi)生室“直通”的遠程會診網(wǎng)絡(luò)。甘肅省遠程會診網(wǎng)絡(luò)具有目前國內(nèi)最完善的遠程會診構(gòu)架，實現(xiàn)了“國內(nèi)著名醫(yī)療機構(gòu)－省－市（縣）－鄉(xiāng)－村”五級遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架，并實現(xiàn)了與境外醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)。中心除開展日常病例會診外，還開展了如遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程繼續(xù)教育、遠程查房等遠程醫(yī)療工作。同時，依托中心，甘肅省人民醫(yī)院以“醫(yī)院搭臺子，科室結(jié)對子，專家交朋友”為主導(dǎo)思想，“走出去”“請進來”，從遠程會診、人才培養(yǎng)、協(xié)作交流、師承指導(dǎo)、重點專科建設(shè)等方面與基層醫(yī)療機構(gòu)加強協(xié)作，提升其服務(wù)能力，使“線上線下”形成合力，豐富了甘肅省遠程醫(yī)療工作的內(nèi)涵，為分級診療工作順利推進提供了強有力的保障。

　　１．２劣勢（Ｗ）

　　１．２．１資金力量薄弱，設(shè)備不足遠程醫(yī)療除日常遠程會診外，還包括遠程病理、遠程影像等。隨著分級診療的不斷推行，選擇基層醫(yī)院就診的患者疾病種類逐漸增多，復(fù)雜程度也逐漸增加，因此影像、病理等檢查手段必不可少。然而，影像、病理等專業(yè)對技術(shù)人員的要求較高，基層醫(yī)院在診斷經(jīng)驗及準確性方面存在明顯不足，增加了誤診、漏診的幾率［８］。遠程病理、遠程影像借助現(xiàn)代通訊科技與互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)臨床病理資料及影像資料的遠距離傳輸、專家診斷，確保了診斷結(jié)果的準確性。遠程病理和遠程影像的開展，離不開專業(yè)設(shè)備的配備。甘肅省由于經(jīng)濟發(fā)展較為緩慢，基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟力量薄弱，政府投資面臨需求廣、缺口大等困難，因此縣級醫(yī)院遠程影像、遠程病理普遍存在需求大但設(shè)備不足的問題，一定程度上限制了遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍的拓展。

　　１．２．２遠程醫(yī)療專職人員數(shù)量較少基層醫(yī)療機構(gòu)各部門人員較少是不爭的事實。實行分級診療之后，縣級醫(yī)院患者數(shù)量不斷增多，而基層醫(yī)院在人才引進方面存在重重壁壘。在這種情況下，指派專職人員從事遠程醫(yī)療管理工作對基層醫(yī)院來說壓力較大。目前，甘肅省８６個縣區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)除少數(shù)幾家醫(yī)院有專職遠程醫(yī)療管理人員外，其余均為兼職。兼職人員由于時間、精力以及對遠程醫(yī)療平臺的使用熟練程度等都不及專職人員，一定程度上影響了遠程醫(yī)療工作的發(fā)展。

　　２應(yīng)對策略

　　２．１ＳＯ策略

　　自２０１５年以來，國家相關(guān)部委陸續(xù)出臺文件，推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作；２０１６年，原國家衛(wèi)生計生委提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的四種模式，其中明確提出在邊遠貧困地區(qū)建立遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程醫(yī)療服務(wù)，利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動。一系列相關(guān)政策的出臺，為甘肅省遠程醫(yī)療工作的進一步發(fā)展帶來了新的契機。在現(xiàn)有遠程會診平臺的基礎(chǔ)上升級優(yōu)化，進一步完善本省遠程醫(yī)療工作的機制體制，將成為甘肅省遠程醫(yī)療發(fā)展的重點。其一，平臺升級。在保持現(xiàn)有平臺便捷、易操作等特點的前提下，建立集普通病例會診、遠程心電診斷、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程繼續(xù)教育、遠程視頻會議、遠程查房、遠程手術(shù)指導(dǎo)等工作于一體的遠程醫(yī)療云平臺，構(gòu)建手機ＡＰＰ遠程會診系統(tǒng)，實現(xiàn)會診數(shù)據(jù)智能管理及分析等，既避免了會診系統(tǒng)的重復(fù)建設(shè)，又對現(xiàn)有系統(tǒng)進行了完善。其二，建立全省統(tǒng)一的遠程醫(yī)療運行體制，將遠程醫(yī)療工作納入各級醫(yī)療機構(gòu)考核。建立完善、便捷的遠程會診申請流程，并依托遠程會診平臺完善雙向轉(zhuǎn)診機制，進而推動分級診療下遠程醫(yī)療工作開展。２０１８年，《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》出臺，甘肅省也依據(jù)規(guī)范內(nèi)容重新修訂了適宜于甘肅省現(xiàn)狀的遠程醫(yī)療管理規(guī)范，保障了遠程會診工作健康的運行。此外，通過甘肅省人民醫(yī)院十余年的努力，目前甘肅已建成了“層級式”工作運行模式，即網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院依照“省中心－（市）縣級分中心－鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的模式逐級開展遠程會診工作。下一步則需要將這種“層級式”的會診模式制度化，并納入各級醫(yī)療機構(gòu)的年終考核，充分發(fā)揮縣級分中心的作用，不斷擴大遠程會診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院乃至村衛(wèi)生室的影響力。

　　２．２ＳＴ策略

　　總結(jié)甘肅省遠程醫(yī)療經(jīng)驗，探索建立適宜于該省的遠程醫(yī)療質(zhì)控標準。目前，甘肅省遠程醫(yī)療會診中心已完成遠程會診４萬余例，其中包括點名會診、急會診、多學(xué)科聯(lián)合會診等，積累了豐富的經(jīng)驗。遠程醫(yī)療作為有異于傳統(tǒng)醫(yī)療的特殊診療模式，基本檢查都在基層醫(yī)院完成，會診專家獲知患者病情的渠道主要通過閱讀基層檢查資料及雙方醫(yī)生的溝通。因此，在詳細總結(jié)既往遠程會診工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，應(yīng)摸索出一套適宜于甘肅省遠程醫(yī)療會診工作的質(zhì)控標準，包括會診網(wǎng)絡(luò)、會診提請醫(yī)生、會診接受醫(yī)生、會診平臺管理人員等；在基層檢查結(jié)果審核、影像資料質(zhì)量、會診過程溝通等方面設(shè)定質(zhì)控標準；質(zhì)控過程從會診病例申請即開始進行，會診質(zhì)控系統(tǒng)融入整體遠程會診云平臺之內(nèi)，并由計算機直接完成，避免人為因素干擾，提高遠程會診質(zhì)量。同時，在會診前由患者或家屬簽署遠程會診知情同意書，保障患者權(quán)利，確保遠程會診為分級診療實施發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

　　3結(jié)論

　　分級診療在緩解基層患者“看病難、看病貴”的問題，緩解大醫(yī)院人滿為患而基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀方面發(fā)揮了重要作用。而分級診療的關(guān)鍵難點就是如何讓患者留得住、讓基層醫(yī)院接得住。遠程醫(yī)療突破了時間和空間的局限，有效地實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，降低了基層患者的就診費用。甘肅省遠程醫(yī)療工作開展以來，積極調(diào)配優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，形成了優(yōu)質(zhì)資源合理共享機制，滿足了邊遠地區(qū)需要，創(chuàng)造了良好的社會效益，解決了基層危急重癥患者求醫(yī)需求，１１年來為患者節(jié)約費用４億余元，有效地提升了基層醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，將患者留在當?shù)孬@得有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。通過遠程會診專家答疑解惑，對促進基層醫(yī)院青年醫(yī)生的成長也發(fā)揮了積極作用。

　　參考文獻

　　［１］方鵬騫，白雪，陳婷，等．新常態(tài)下我國醫(yī)改關(guān)鍵問題思考［Ｊ］．中華醫(yī)院管理雜志，２０１６，３２（５）：３２１－３２４．

　　［２］翟運開，周銀龍，孫東旭，等．我國遠程醫(yī)療發(fā)展的政策約束及其紓解［Ｊ］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，２０１４，３１（１０）：７２８－７３１．

　　［３］梁佳寧，汪卓贊，周典，等．醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療會診初探［Ｊ］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，２０１５，３２（４）：２５７－２５９．

　　［４］貢欣揚，蘇婷，楊崑，等．我國遠程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查研究［Ｊ］．中國衛(wèi)生信息管理雜志，２０１５，１２（２）：１６０－１６４．