【摘要】本文介紹了我國(guó)農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)存的精神障礙社區(qū)康復(fù)模式，得出我國(guó)精神衛(wèi)生資源分布城鄉(xiāng)不均衡，農(nóng)村地區(qū)的精神障礙康復(fù)有效但康復(fù)模式單一的現(xiàn)狀，為今后農(nóng)村地區(qū)的精神衛(wèi)生服務(wù)決策提供依據(jù)。并提出我國(guó)應(yīng)大力改善農(nóng)村地區(qū)精神障礙的的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，提高精神衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村地區(qū)的可及性。

　　【關(guān)鍵詞】農(nóng)村地區(qū);精神障礙;社區(qū)康復(fù)模式

　　精神障礙作為一個(gè)全球性的問(wèn)題，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，因此精神障礙的康復(fù)治療也日益受到重視?！吨腥A人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第四章用了一整章的篇幅就精神障礙的康復(fù)進(jìn)行了較為詳細(xì)的規(guī)定，使精神障礙康復(fù)和治療一樣，在法律層面上有了保障。本文重點(diǎn)探討農(nóng)村精神衛(wèi)生與社區(qū)康復(fù)模式現(xiàn)狀，為推動(dòng)農(nóng)村地區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供現(xiàn)實(shí)與理論依據(jù)。

　　1精神殘疾與精神康復(fù)

　　精神障礙是由于大腦內(nèi)功能失調(diào)導(dǎo)致，表現(xiàn)為思維障礙、行為紊亂等癥狀的疾病，至今原因未明。主要包括6種，即精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙及精神發(fā)育遲滯伴發(fā)的精神障礙［1］。由于精神疾病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，精神障礙患者日常生活和社會(huì)參與也會(huì)受到不同程度的影響，久而久之轉(zhuǎn)變?yōu)槁跃癫?，也稱(chēng)為精神殘疾［2］。精神殘疾患者一般分布在社區(qū)，絕大多數(shù)都生活在農(nóng)村社區(qū)。同時(shí)，由于精神殘疾持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病情容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)精神殘疾患者的管理就成為一個(gè)難題。長(zhǎng)此以往，對(duì)精神殘疾人疏于管理就會(huì)造成各類(lèi)肇事肇禍時(shí)間的發(fā)生，在社區(qū)種更易發(fā)生此類(lèi)事件，給社會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的不穩(wěn)定因素。因此，精神殘疾已不光是不得不關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，還是亟待各部門(mén)協(xié)力關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。

　　2社區(qū)精神康復(fù)

　　19世紀(jì)初至20世紀(jì)50年代，“治療”和“康復(fù)”的主要理念是精神康復(fù)。在此期間，大多數(shù)國(guó)家的康復(fù)手段以大型機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)［5］。20世紀(jì)60年代，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量隨著精神障礙患者數(shù)量的增加而下降，且長(zhǎng)期住院對(duì)患者的不利影響愈加明顯，因此，去機(jī)構(gòu)化與社區(qū)看護(hù)運(yùn)動(dòng)迅速發(fā)展，大量精神康復(fù)者被轉(zhuǎn)向社區(qū)。精神疾病社區(qū)康復(fù)是在西方非機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)如火如荼進(jìn)行下產(chǎn)生的，是新型的服務(wù)模式，顧名思義，社區(qū)就成為精神障礙患者進(jìn)行的康復(fù)的主要場(chǎng)所。一般情況下，精神障礙患者出院進(jìn)入社區(qū)后存在反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等問(wèn)題，故目前反復(fù)提倡實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)［6］。國(guó)外歷經(jīng)50多年的實(shí)踐證明，社區(qū)治療可以減輕患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善社會(huì)功能［7］。因此，在文獻(xiàn)查閱后得出精神障礙社區(qū)康復(fù)是指社區(qū)中患有精神障礙患者的疾病初期診斷、中期治療、后期康復(fù)以及對(duì)患者和家屬的精神衛(wèi)生只是宣傳教育服務(wù)主要是由同樣在社區(qū)中的精神防治人員來(lái)提供社區(qū)內(nèi)精神防治工作人員為生活在社區(qū)中的精神障礙患者提供。以降低精神疾病對(duì)家庭和社會(huì)的不良影響［8］。

　　3我國(guó)精神衛(wèi)生資源分布現(xiàn)狀

　　精神衛(wèi)生問(wèn)題不同于其他軀體疾病，既涉及到公共衛(wèi)生，又與人們的社會(huì)生活息息相關(guān)。根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制局精神衛(wèi)生中心在2009年提供的數(shù)據(jù)，我國(guó)各類(lèi)精神障礙患者人數(shù)高達(dá)1億人以上，隨著時(shí)間的推移，這個(gè)數(shù)據(jù)在逐年上升。精神障礙在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中已排名首位，約占中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的20%，預(yù)計(jì)到2020年，這個(gè)比率將上升至1/4［9］。全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015至2020年)指出，我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)資源短缺，全國(guó)范圍內(nèi)不足2000家精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，共有22萬(wàn)余精神科床位，平均1．71張/萬(wàn)人口(全球平均4．36張/萬(wàn)人口)，精神科醫(yī)師2萬(wàn)多名，平均1．49名/10萬(wàn)人口(全球中高收入水平國(guó)家平均2．03名/10萬(wàn)人口)。此外，我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)資源主要分布在省級(jí)和地市級(jí)城市，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立［10］。《規(guī)劃》準(zhǔn)確地指出我國(guó)精神衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足且分布不均的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源的投入是精神衛(wèi)生工作的發(fā)展趨勢(shì)。

　　4我國(guó)農(nóng)村地區(qū)精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

　　4．1患病率高

　　1982年，全國(guó)第一次精神疾病流行病學(xué)調(diào)查在世界衛(wèi)生組織的支持和我國(guó)衛(wèi)生部的組織下開(kāi)展起來(lái)，這次調(diào)查是涉及12個(gè)地區(qū)的協(xié)作調(diào)查，該次調(diào)查顯示農(nóng)村地區(qū)精神障礙時(shí)點(diǎn)患病率為9．88‰，終生患病率為12．19‰。1993年，北京大學(xué)在與之前相同的方法和和標(biāo)準(zhǔn)下在第一次調(diào)查抽樣區(qū)域中的7個(gè)地區(qū)進(jìn)行了全國(guó)第二次精神病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示我國(guó)農(nóng)村地區(qū)精神障礙時(shí)點(diǎn)患病率為11．61‰，終生患病率為13．91‰［11］，較之前呈上升趨勢(shì)。除此之外，此次調(diào)查表明我國(guó)農(nóng)村精神疾病總患病率為5．2%，且有增高趨勢(shì)。據(jù)此推算，我國(guó)農(nóng)村目前共有900萬(wàn)重性精神病患者［12］。1994年調(diào)查顯示:＞15歲農(nóng)村人口中，精神分裂癥的患病率為4．26‰，其致殘率為1．67%，從未接受過(guò)任何治療者占30．6%，而從未治療者和接受治療者的臨床治愈率分別為9．6%、31．1%［13］。河北省2004年精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，18歲及以上人群中各種精神障礙患病率為16．24%，重型精神疾病患病率為1．01%［14］。Phillips等［15］對(duì)山東、浙江、青海、甘肅四省進(jìn)行精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示各類(lèi)精神疾病時(shí)點(diǎn)患病率為17．5%，農(nóng)村地區(qū)居民與城市地區(qū)居民相比更易患抑郁障礙與酒精濫用障礙。

　　4．2未識(shí)別率、未治率高

　　由于不清楚大多數(shù)精神障礙的病因與發(fā)病機(jī)制，病史采集方法、對(duì)癥狀認(rèn)識(shí)水平等因素影響也會(huì)影響精神障礙的診斷，因此精神障礙的未識(shí)別率高［16］。國(guó)外Fink等［17］報(bào)道顯示僅有50%～70%的精神障礙患者能夠被全科醫(yī)師識(shí)別。精神障礙是高致殘率疾病，精神障礙的未治率不僅在中國(guó)，在世界范圍內(nèi)都是較高的，此外中國(guó)的精神衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)分布不均衡，因此在精神衛(wèi)生資源匱乏的中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，精神障礙未治率高達(dá)55．2%［18］。

　　5國(guó)內(nèi)農(nóng)村地區(qū)精神障礙社區(qū)康復(fù)模式概況

　　社區(qū)是一個(gè)外來(lái)詞匯，通常應(yīng)用在城市，近些年漸漸適用于城市及農(nóng)村。我國(guó)的精神障礙患者數(shù)量龐大，然而約11萬(wàn)張精神病院病床僅收住了患者總數(shù)不足5%，其余絕大多數(shù)的患者多居住在各種社區(qū)［21］。因此，開(kāi)展精神障礙社區(qū)康復(fù)工作不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問(wèn)題，而日已成為社會(huì)問(wèn)題。在農(nóng)村，具體的康復(fù)模式有如下幾種。

　　5．1家庭病床康復(fù)模式

　　根據(jù)自愿原則，將出院患者轉(zhuǎn)交家庭病床科，并建立正式病案。同時(shí)，家庭病床在患者家中設(shè)立，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期到患者家中隨訪，進(jìn)行巡診和治療，對(duì)其提供包含對(duì)患者及其親屬的精神病學(xué)護(hù)理知識(shí)的普及教育的全面的精神衛(wèi)生服務(wù)［22］。農(nóng)村家庭病床模式在我國(guó)遼寧鐵嶺地區(qū)得到較好的實(shí)踐效果。張文海等［23］研究表明，農(nóng)村家庭病床模式在我國(guó)遼寧鐵嶺地區(qū)得到良好實(shí)踐，建立市、縣、鄉(xiāng)(含村)階梯治療康復(fù)管理體系，形成了三級(jí)防治康復(fù)管理網(wǎng)絡(luò)?；颊叱鲈汉?，醫(yī)院管理體系中會(huì)納入患者的信息，此外各級(jí)管理體系實(shí)現(xiàn)信息對(duì)稱(chēng)，確保第一時(shí)間查詢(xún)患者信息。設(shè)立家庭病床后，縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)防治站和村級(jí)的精防醫(yī)生會(huì)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

　　5．2日間康復(fù)模式

　　國(guó)內(nèi)尚無(wú)日間康復(fù)(day-carerehabilitation)統(tǒng)一的概念定義和標(biāo)準(zhǔn)。出院后需要重返社會(huì)的精神障礙患者，白天在康復(fù)中心進(jìn)行相關(guān)康復(fù)活動(dòng)，晚上回到家中，在康復(fù)治療師的幫助下患者與家屬協(xié)商根據(jù)自己的能力以及愿望制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，在隨后康復(fù)治療活動(dòng)的參與中提高其社會(huì)功能，人際溝通技能甚至是一些簡(jiǎn)單的職業(yè)技能，從而恢復(fù)康復(fù)學(xué)員的獨(dú)立能力和自信。在疾病的治療方面，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的康復(fù)計(jì)劃，患者的服藥依從性獲得提高，復(fù)發(fā)率降低［24］。這種模式介于門(mén)急診與住院之間，以患者為中心，是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充［25］。目前，此種模式運(yùn)行較為成熟的是上海市日間康復(fù)中心“陽(yáng)光心園”。上海市自2009年起在每個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了針對(duì)精神殘疾人的日間康復(fù)照料站，稱(chēng)為“陽(yáng)光心園”，覆蓋全市大部分地區(qū)。建成并維持覆蓋全市的社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)意味著巨大的財(cái)政投入，因此，除上海地區(qū)以外在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)尚無(wú)日間康復(fù)模式的研究和報(bào)道。

　　6農(nóng)村地區(qū)精神障礙社區(qū)康復(fù)模式效果評(píng)估

　　在農(nóng)村居家管理模式下，龔傳鵬等［32］在患者家庭病床治療6個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)定，85例患者中有20例痊愈，42例有明顯進(jìn)步，進(jìn)步16例，痊愈顯進(jìn)率為72．9%，1年后的痊愈顯進(jìn)率為84．7%。王榮科［33］研究顯示，通過(guò)農(nóng)村居家管理模式，患者的治療依從性和用藥品種有明顯改善，患者的肇事肇禍危險(xiǎn)由80．34%下降到46．07%。有研究顯示，對(duì)精神分裂癥患者的各種形式的認(rèn)知康復(fù)干預(yù)有效提高了患者的認(rèn)知能力和社會(huì)心理功能［34］。然而在日間康復(fù)站進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練的研究較少，Bowie等［35］研究顯示對(duì)精神分裂癥患者持續(xù)12周的綜合康復(fù)訓(xùn)練后，患者神經(jīng)認(rèn)知得到改善;在綜合治療后功能性能力的改善更大和更持久。

　　7農(nóng)村地區(qū)精神疾病社區(qū)康復(fù)模式現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策

　　7．1貧困精神病患者治療康復(fù)問(wèn)題突出

　　精神疾病患者服藥是一個(gè)長(zhǎng)期甚至終生的過(guò)程，因此維持精神疾病患者治療服藥依從性會(huì)給家庭帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)不高的農(nóng)村地區(qū)，因病致貧，因貧返病的現(xiàn)在頻頻發(fā)生。雖然近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等政府部門(mén)對(duì)貧困精神障礙患者的救助有所提升，但并未從根本上解決貧困家庭看病難看病貴的問(wèn)題［41］。對(duì)于此種情況，國(guó)家對(duì)貧困精神障礙患者看病難看病貴的問(wèn)題需再次加強(qiáng)救助力度，不光需要衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等公共部門(mén)的參與，更需要在政府部門(mén)的倡導(dǎo)下積極整合人力資源和社會(huì)保障部門(mén)，以及慈善等社會(huì)力量，企業(yè)的社會(huì)責(zé)任感也是考量一家企業(yè)的重要指標(biāo)。動(dòng)員各種社會(huì)力量的基礎(chǔ)上建立起貧困精神障礙患者的救助基金，為貧困精神障礙患者的治療和康復(fù)提供經(jīng)濟(jì)保障。

　　7．2鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生缺乏精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)

　　精神衛(wèi)生康復(fù)工作的開(kāi)展有賴(lài)于精神衛(wèi)生工作人員。然而不可避免的是農(nóng)村地區(qū)的基層精防從業(yè)者文憑水平、工作年限、職稱(chēng)待遇普遍偏低，相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)少、工作人員數(shù)量少，工作內(nèi)容卻紛繁復(fù)雜多，因此工作人員的流動(dòng)性大。進(jìn)而導(dǎo)致精防從業(yè)者的從業(yè)熱情不高，且對(duì)相關(guān)國(guó)家政策和工作流程缺乏掌握［42］。因此要以提供精神衛(wèi)生服務(wù)的人員為重點(diǎn)，要提高農(nóng)村地區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生解決精神衛(wèi)生問(wèn)題的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，就需要落實(shí)完善農(nóng)村地區(qū)精神科醫(yī)生在城市地區(qū)的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機(jī)制;要提高農(nóng)村地區(qū)基層精防醫(yī)生的實(shí)踐能力，除了培訓(xùn)機(jī)制還需要大力篩查本農(nóng)村社區(qū)的精神障礙患者，從實(shí)際的看病診斷中提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)水平;此外，省級(jí)或地級(jí)市精神專(zhuān)科醫(yī)院的精神科醫(yī)生應(yīng)積極去往精神衛(wèi)生資源緊缺的農(nóng)村地區(qū)坐診，與初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生在精神科理論與實(shí)踐中充分交流溝通。通過(guò)充足的資源和有效的精神衛(wèi)生系統(tǒng)組織，實(shí)現(xiàn)以社區(qū)為基礎(chǔ)的保健過(guò)渡。

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