摘要: 目的 探討不同手術(shù)治療對肝血管瘤患者預(yù)后的影響因素. 方法 收集 80 例肝血管瘤患者的臨床資料，按照不同手術(shù)方式分為腹腔鏡組、開腹組、介入栓塞組，比較 3 組手術(shù)情況，并于術(shù)后隨訪 1 a，根據(jù)兩組是否復(fù)發(fā)及肝功能衰竭情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，分析影響兩組患者預(yù)后的因素. 結(jié)果 3 組患者的性別、分布情況、單發(fā)例數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0. 05) ，介入栓塞組年齡顯著高于其他兩組，腹腔鏡組瘤體直徑顯著高于其他兩組( P<0. 05) ; 開腹組手術(shù)時間( ( 112. 4±21. 3) min) 與腹腔鏡組( ( 102. 3±10. 8) min) 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0. 05) ; 但術(shù)中出血量、切口長度、住院時間均顯著高于腹腔鏡組、介入栓塞組，且介入栓塞組最低，組間差異顯著( P<0. 05) ; 多因素 Logistic 回顧分析中，瘤體直徑、單多發(fā)情況、術(shù)中出血量、手術(shù)類型均是影響患者預(yù)后的獨立危險因素( P<0. 05) . 結(jié)論 介入栓塞術(shù)、腹腔鏡組、開腹術(shù)均可有效治療肝血管瘤，其中腹腔鏡手術(shù)對機體影響較小，但術(shù)后患者康復(fù)效果與瘤體直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)類型密切相關(guān).

　　關(guān)鍵詞: 肝血管瘤; 腹腔鏡術(shù); 介入栓塞術(shù); 預(yù)后

　　肝血管瘤屬肝臟良性腫瘤，好發(fā)于中年女性，組織學(xué)上可表現(xiàn)為血管畸形，臨床多依據(jù)其含纖維組織的多少分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤、毛細血管瘤、海綿狀血管瘤，其中，以海綿狀血管瘤最為常見[1]. 多數(shù)肝血管瘤在 5 cm 內(nèi)，且無典型臨床癥狀[2]，部分患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹等不適，加之血管瘤生長緩慢，患者無需進行特殊處理[3]，但當(dāng)血管瘤增大時，患者可表現(xiàn)出嚴重并發(fā)癥. 隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，治療肝血管瘤較為常見的有腹腔鏡肝部分切除術(shù)、開腹手術(shù)、介入栓塞術(shù)等，不同術(shù)式均有優(yōu)缺點，對患者預(yù)后有一定影響[4]. 本研究旨在分析不同術(shù)式治療的肝血管瘤患者的預(yù)后情況，并探討影響其預(yù)后的因素.

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料

　　收集 2013 年 10 月—2016 年 10 月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進行肝血管瘤外科治療患者的臨床資料，患者不同程度存在腹部疼痛、飽脹不適、納差、腹脹等癥狀，患者全部順利完成手術(shù)治療，同時排除合并肝癌及其他影響生命質(zhì)量的疾病患者和臨床資料不全者. 本研究中，26 例患者采取腹腔鏡肝部分切除術(shù)，31 例行開腹手術(shù)，23 例行介入栓塞術(shù).

　　1. 2 方 法

　　患者入院后均進行影像學(xué)檢查，判斷血管瘤病變位置，確定進行肝動脈阻斷、肝血管瘤的切除線，并依據(jù)肝血管瘤大小確定行肝段切除、肝葉切除、半肝切除等.

　　收集 3 組患者一般資料，包括性別、年齡、分布、瘤體直徑、單發(fā)例數(shù)等，同時比較 3 組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后腹腔引流量等. 患者出院隨訪 2 a，統(tǒng)計 2 a 內(nèi)復(fù)發(fā)率，并根據(jù)是否復(fù)發(fā)、肝功能衰竭情況分為預(yù)后不佳組、預(yù)后良好組，分析兩組患者臨床資料.

　　1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

　　應(yīng)用 SPSS 19. 0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用 χ 2 檢驗，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準差( x 珋±s) 表示，行 t 檢驗，采用 Logistic 回歸分析影響患者預(yù)后的因素，以 P<0. 05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

　　2 結(jié) 果

　　2. 1 不同術(shù)式患者的臨床資料

　　3 組患者的性別、分布情況、單發(fā)例數(shù)等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義( P<0. 05) ，但介入栓塞組年齡顯著高于其他兩組，腹腔鏡瘤體直徑顯著高于其他兩組( P<0. 05) . 見表 1.

　　2. 2 不同術(shù)式患者手術(shù)情況

　　開腹組手術(shù)時間與腹腔鏡組比較差異不顯著 ( P>0. 05) ; 但術(shù)中出血量、切口長度、住院時間均顯著高于腹腔鏡組、介入栓塞組，且腹腔鏡組顯著高于介入栓塞組( P<0. 05) . 見表 2.

　　2. 3 不同術(shù)式患者預(yù)后情況

　　隨訪 1 a，開腹組 2 例復(fù)發(fā)，介入栓塞組 1 例復(fù)發(fā)，腹腔鏡組無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 3. 75% ( 3 /80) ; 其中開腹組合并肝區(qū)疼痛 12 例，膽道損傷 4 例; 介入栓塞組肝區(qū)疼痛 4 例，1 例膽道損傷; 腹腔鏡組合并術(shù)后出血 2 例.

　　2. 4 影響患者預(yù)后的因素分析

　　影響患者預(yù)后的因素分析見表 3.

　　2. 5 影響患者預(yù)后的 Logistic 回歸分析將年齡( ≤65 歲賦值 0，>65 歲賦值 1) 、瘤體直徑( ≤10 cm 賦值 0，>10 cm 賦值 1) 、單、多發(fā)數(shù) 單發(fā)賦值 0，多發(fā)賦值 1) 、術(shù)中出血量( ≤250 mL 賦值 0，>250 mL 賦值 1) 、手術(shù)類型( 腹腔鏡賦值 0，介入栓塞賦值 1，開腹賦值 2) 等變量依次賦值，以預(yù)后為因變量( 預(yù)后良好賦值 0，預(yù)后不良賦值 1) ，代入方程，顯示瘤體直徑、肝血管瘤單多發(fā)數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)類型均是影響患者預(yù)后的獨立危險因素( P<0. 05) . 見表 4.

　　3 討 論

　　肝血管瘤在發(fā)病初期多無明顯臨床癥狀，通常因患者肝區(qū)反復(fù)疼痛入院，在超聲檢查或腹部手術(shù)時才能發(fā)現(xiàn)[5-6]. 對肝血管瘤體積較小者可采取保守治療，部分學(xué)者[7]認為腫瘤直徑>4 cm 時應(yīng)采用腹腔鏡切除術(shù)，但有部分學(xué)者認為腫瘤直徑>10 cm 才可采用腹腔鏡術(shù)[8]，本研究患者腫瘤體積為 4 ～ 15 cm，患者均同意采取手術(shù)治療. 血管瘤肉眼多為紫褐色、暗紅色，質(zhì)地柔軟，且瘤體體積可隨著時間延長而增長，瘤體與周圍肝組織之間形成一層纖維包膜[9]，該包膜血管少且肉眼可見，當(dāng)瘤體壓迫增強時可出現(xiàn)被膜緊張、局部壞死及周圍組織壓迫等現(xiàn)象[10]，若被膜破裂，患者可能合并消耗性凝血性疾病，可導(dǎo)致肝臟大出血，其死亡率在 80% 以上，嚴重危及患者生命，因此，對肝血管瘤體積增大較為迅速者應(yīng)采取手術(shù)治療[11-12].

　　手術(shù)切除是目前肝血管瘤首選的治療方法，且術(shù)中出血量與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、死亡率密切相關(guān)，肝動脈介入栓塞術(shù)是一種治療肝血管瘤不可或缺的重要術(shù)式[13]. 本研究顯示: 介入組年齡普遍低于開腹組、腹腔鏡組，這與老年患者耐受性差有關(guān)，而介入栓塞具有微創(chuàng)、快速緩解病情優(yōu)點，更適合于老年患者[14]. 但該方法目前仍存在較大爭議，因肝血管血液供應(yīng)復(fù)雜，介入栓塞無法完全栓塞血管，其治療效果不徹底，具有較高的復(fù)發(fā)率[15]. 此外，介入栓塞中需使用的栓塞劑多為碘化油、血管硬化劑，該類栓塞劑具有非特異性抑制、破壞血管內(nèi)皮細胞作用，并產(chǎn)生纖維化，對血管瘤栓塞的同時還可累及肝門部血管及正常肝內(nèi)血管，導(dǎo)致肝膿腫、膽道缺血性狹窄及膽管動脈瘺，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[16-17]. 但部分學(xué)者認為對肝血管瘤破裂出血或出現(xiàn) Kasabach-Merritt 綜合征患者可先行急診肝動脈栓塞術(shù)治療，為下一步手術(shù)提供條件[18]. 綜合上述各種療法的優(yōu)缺點，血管瘤的治療方案不斷完善，并結(jié)合成本效益、安全性等情況，腹腔鏡肝部分切除術(shù)的優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)出來，該術(shù)式能否有效控制術(shù)中出血量與操作者技術(shù)相關(guān)，包括建立氣腹壓大小、降低中心靜脈壓、控制入肝及出肝血流、熟練掌握斷肝器械、縫合技術(shù)等.

　　分析不同術(shù)式的缺點后，再分析不同術(shù)式對患者預(yù)后的影響及影響因素. 結(jié)果顯示: 隨訪期間，開腹組14 例出現(xiàn)并發(fā)癥，2 例復(fù)發(fā); 介入組出現(xiàn)5 例并發(fā)癥，1 例復(fù)發(fā); 腹腔鏡組出現(xiàn) 2 例并發(fā)癥但無復(fù)發(fā). 出現(xiàn)上述原因與術(shù)中手術(shù)器械對機體肝臟及周圍臟器損傷具有一定關(guān)系，肝臟質(zhì)地柔軟且極易出血，開腹治療對組織牽扯較大，介入治療對血管內(nèi)皮功能造成一定損傷. 腹腔鏡中，操作者沿著包膜外進行瘤體切除，相對其他兩種手術(shù)可降低肝臟損傷，減少術(shù)中出血量，繼而降低術(shù)后肝區(qū)疼痛、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生. 本次研究還顯示: 瘤體直徑亦是影響患者預(yù)后因素之一，瘤體直徑越大，中心壞死、自發(fā)性破裂出血的風(fēng)險越高，患者預(yù)后越差.

　　總之，臨床治療肝血管瘤的不同術(shù)式對患者術(shù)后康復(fù)影響并不一致，腹腔鏡下肝部分切除術(shù)相對開腹術(shù)、肝動脈介入栓塞術(shù)等不僅體現(xiàn)微創(chuàng)理念，其適用人群較廣，對血管瘤大小無明顯要求，同時可有效降低術(shù)中出血量，避免并發(fā)癥發(fā)生，而年齡、瘤體大小、術(shù)中出血量均是患者預(yù)后的影響因素，故術(shù)前需充分評分肝血管瘤患者不同手術(shù)類型風(fēng)險，進而改善患者預(yù)后.

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