摘要: 目的 探討不同手術治療對肝血管瘤患者預后的影響因素. 方法 收集 80 例肝血管瘤患者的臨床資料，按照不同手術方式分為腹腔鏡組、開腹組、介入栓塞組，比較 3 組手術情況，并于術后隨訪 1 a，根據兩組是否復發及肝功能衰竭情況分為預后良好組與預后不良組，分析影響兩組患者預后的因素. 結果 3 組患者的性別、分布情況、單發例數等一般資料比較差異均無統計學意義( P>0. 05) ，介入栓塞組年齡顯著高于其他兩組，腹腔鏡組瘤體直徑顯著高于其他兩組( P<0. 05) ; 開腹組手術時間( ( 112. 4±21. 3) min) 與腹腔鏡組( ( 102. 3±10. 8) min) 比較差異無統計學意義( P>0. 05) ; 但術中出血量、切口長度、住院時間均顯著高于腹腔鏡組、介入栓塞組，且介入栓塞組最低，組間差異顯著( P<0. 05) ; 多因素 Logistic 回顧分析中，瘤體直徑、單多發情況、術中出血量、手術類型均是影響患者預后的獨立危險因素( P<0. 05) . 結論 介入栓塞術、腹腔鏡組、開腹術均可有效治療肝血管瘤，其中腹腔鏡手術對機體影響較小，但術后患者康復效果與瘤體直徑、術中出血量、手術類型密切相關.

　　關鍵詞: 肝血管瘤; 腹腔鏡術; 介入栓塞術; 預后

　　肝血管瘤屬肝臟良性腫瘤，好發于中年女性，組織學上可表現為血管畸形，臨床多依據其含纖維組織的多少分為硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤、毛細血管瘤、海綿狀血管瘤，其中，以海綿狀血管瘤最為常見[1]. 多數肝血管瘤在 5 cm 內，且無典型臨床癥狀[2]，部分患者可表現為腹痛、腹脹等不適，加之血管瘤生長緩慢，患者無需進行特殊處理[3]，但當血管瘤增大時，患者可表現出嚴重并發癥. 隨著微創醫學不斷發展，治療肝血管瘤較為常見的有腹腔鏡肝部分切除術、開腹手術、介入栓塞術等，不同術式均有優缺點，對患者預后有一定影響[4]. 本研究旨在分析不同術式治療的肝血管瘤患者的預后情況，并探討影響其預后的因素.

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料

　　收集 2013 年 10 月—2016 年 10 月于成都醫學院第一附屬醫院進行肝血管瘤外科治療患者的臨床資料，患者不同程度存在腹部疼痛、飽脹不適、納差、腹脹等癥狀，患者全部順利完成手術治療，同時排除合并肝癌及其他影響生命質量的疾病患者和臨床資料不全者. 本研究中，26 例患者采取腹腔鏡肝部分切除術，31 例行開腹手術，23 例行介入栓塞術.

　　1. 2 方 法

　　患者入院后均進行影像學檢查，判斷血管瘤病變位置，確定進行肝動脈阻斷、肝血管瘤的切除線，并依據肝血管瘤大小確定行肝段切除、肝葉切除、半肝切除等.

　　收集 3 組患者一般資料，包括性別、年齡、分布、瘤體直徑、單發例數等，同時比較 3 組手術情況，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后腹腔引流量等. 患者出院隨訪 2 a，統計 2 a 內復發率，并根據是否復發、肝功能衰竭情況分為預后不佳組、預后良好組，分析兩組患者臨床資料.

　　1. 3 統計學分析

　　應用 SPSS 19. 0 軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，比較采用 χ 2 檢驗，計量資料以均數 ±標準差( x 珋±s) 表示，行 t 檢驗，采用 Logistic 回歸分析影響患者預后的因素，以 P<0. 05 為差異具有統計學意義.

　　2 結 果

　　2. 1 不同術式患者的臨床資料

　　3 組患者的性別、分布情況、單發例數等一般資料比較均無統計學意義( P<0. 05) ，但介入栓塞組年齡顯著高于其他兩組，腹腔鏡瘤體直徑顯著高于其他兩組( P<0. 05) . 見表 1.

　　2. 2 不同術式患者手術情況

　　開腹組手術時間與腹腔鏡組比較差異不顯著 ( P>0. 05) ; 但術中出血量、切口長度、住院時間均顯著高于腹腔鏡組、介入栓塞組，且腹腔鏡組顯著高于介入栓塞組( P<0. 05) . 見表 2.

　　2. 3 不同術式患者預后情況

　　隨訪 1 a，開腹組 2 例復發，介入栓塞組 1 例復發，腹腔鏡組無復發，復發率為 3. 75% ( 3 /80) ; 其中開腹組合并肝區疼痛 12 例，膽道損傷 4 例; 介入栓塞組肝區疼痛 4 例，1 例膽道損傷; 腹腔鏡組合并術后出血 2 例.

　　2. 4 影響患者預后的因素分析

　　影響患者預后的因素分析見表 3.

　　2. 5 影響患者預后的 Logistic 回歸分析將年齡( ≤65 歲賦值 0，>65 歲賦值 1) 、瘤體直徑( ≤10 cm 賦值 0，>10 cm 賦值 1) 、單、多發數 單發賦值 0，多發賦值 1) 、術中出血量( ≤250 mL 賦值 0，>250 mL 賦值 1) 、手術類型( 腹腔鏡賦值 0，介入栓塞賦值 1，開腹賦值 2) 等變量依次賦值，以預后為因變量( 預后良好賦值 0，預后不良賦值 1) ，代入方程，顯示瘤體直徑、肝血管瘤單多發數、術中出血量、手術類型均是影響患者預后的獨立危險因素( P<0. 05) . 見表 4.

　　3 討 論

　　肝血管瘤在發病初期多無明顯臨床癥狀，通常因患者肝區反復疼痛入院，在超聲檢查或腹部手術時才能發現[5-6]. 對肝血管瘤體積較小者可采取保守治療，部分學者[7]認為腫瘤直徑>4 cm 時應采用腹腔鏡切除術，但有部分學者認為腫瘤直徑>10 cm 才可采用腹腔鏡術[8]，本研究患者腫瘤體積為 4 ～ 15 cm，患者均同意采取手術治療. 血管瘤肉眼多為紫褐色、暗紅色，質地柔軟，且瘤體體積可隨著時間延長而增長，瘤體與周圍肝組織之間形成一層纖維包膜[9]，該包膜血管少且肉眼可見，當瘤體壓迫增強時可出現被膜緊張、局部壞死及周圍組織壓迫等現象[10]，若被膜破裂，患者可能合并消耗性凝血性疾病，可導致肝臟大出血，其死亡率在 80% 以上，嚴重危及患者生命，因此，對肝血管瘤體積增大較為迅速者應采取手術治療[11-12].

　　手術切除是目前肝血管瘤首選的治療方法，且術中出血量與患者術后并發癥發生率、復發率、死亡率密切相關，肝動脈介入栓塞術是一種治療肝血管瘤不可或缺的重要術式[13]. 本研究顯示: 介入組年齡普遍低于開腹組、腹腔鏡組，這與老年患者耐受性差有關，而介入栓塞具有微創、快速緩解病情優點，更適合于老年患者[14]. 但該方法目前仍存在較大爭議，因肝血管血液供應復雜，介入栓塞無法完全栓塞血管，其治療效果不徹底，具有較高的復發率[15]. 此外，介入栓塞中需使用的栓塞劑多為碘化油、血管硬化劑，該類栓塞劑具有非特異性抑制、破壞血管內皮細胞作用，并產生纖維化，對血管瘤栓塞的同時還可累及肝門部血管及正常肝內血管，導致肝膿腫、膽道缺血性狹窄及膽管動脈瘺，術后易出現并發癥[16-17]. 但部分學者認為對肝血管瘤破裂出血或出現 Kasabach-Merritt 綜合征患者可先行急診肝動脈栓塞術治療，為下一步手術提供條件[18]. 綜合上述各種療法的優缺點，血管瘤的治療方案不斷完善，并結合成本效益、安全性等情況，腹腔鏡肝部分切除術的優勢逐漸體現出來，該術式能否有效控制術中出血量與操作者技術相關，包括建立氣腹壓大小、降低中心靜脈壓、控制入肝及出肝血流、熟練掌握斷肝器械、縫合技術等.

　　分析不同術式的缺點后，再分析不同術式對患者預后的影響及影響因素. 結果顯示: 隨訪期間，開腹組14 例出現并發癥，2 例復發; 介入組出現5 例并發癥，1 例復發; 腹腔鏡組出現 2 例并發癥但無復發. 出現上述原因與術中手術器械對機體肝臟及周圍臟器損傷具有一定關系，肝臟質地柔軟且極易出血，開腹治療對組織牽扯較大，介入治療對血管內皮功能造成一定損傷. 腹腔鏡中，操作者沿著包膜外進行瘤體切除，相對其他兩種手術可降低肝臟損傷，減少術中出血量，繼而降低術后肝區疼痛、膽道損傷等并發癥的發生. 本次研究還顯示: 瘤體直徑亦是影響患者預后因素之一，瘤體直徑越大，中心壞死、自發性破裂出血的風險越高，患者預后越差.

　　總之，臨床治療肝血管瘤的不同術式對患者術后康復影響并不一致，腹腔鏡下肝部分切除術相對開腹術、肝動脈介入栓塞術等不僅體現微創理念，其適用人群較廣，對血管瘤大小無明顯要求，同時可有效降低術中出血量，避免并發癥發生，而年齡、瘤體大小、術中出血量均是患者預后的影響因素，故術前需充分評分肝血管瘤患者不同手術類型風險，進而改善患者預后.

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